INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Presentación de
técnica de anclaje isométrico a doble blanda del CFCT artroscópico con
movilidad precoz: resultados preliminares
Juan Matías Sala,
Aldo D. Ledesma
Servicio
de Cirugía de Mano Patagónica (CIMAP), OTI, Clínica del Valle S.R.L., Comodoro
Rivadavia, Chubut, Argentina
RESUMEN
Objetivo: Evaluar, en forma retrospectiva, la función y los
resultados de los pacientes con una lesión foveal del complejo del
fibrocartílago triangular tratados con un anclaje óseo isométrico con doble
sutura ligamentaria, monotúnel, por vía artroscópica.
Materiales y Métodos: Se
evaluó a 14 pacientes consecutivos, en edad laboral, que tenían una lesión
foveal del complejo del fibrocartílago triangular Atzei 2/3 y un seguimiento
promedio de 15 meses. Todas las lesiones se repararon mediante artroscopia con
una doble sutura ligamentaria, isométrica, sin nudo con anclaje foveal
monotúnel. Se utilizó una sutura para fijar el ligamento radiocubital volar y
otra para fijar el ligamento radiocubital dorsal a la fóvea. Se evaluaron el
rango de movilidad, la fuerza de agarre, y se utilizaron la escala MWS y el
puntaje DASH. Resultados: Los puntajes de dolor y fuerza mejoraron. El puntaje de la
escala MWS fue excelente y bueno. El puntaje DASH preoperatorio era de 62 y de
8 en el posoperatorio. El promedio de la fuerza comparativa contralateral fue
del 80%. Conclusiones: La
reparación artroscópica de las lesiones Atzei 2/3 mediante doble sutura
isométrica con anclaje ligamentario monotúnel, sin nudo logra buenos
resultados: mejora el rango de movilidad, recupera la estabilidad y la fuerza
en forma total o parcial. Se debe tener cuidado en el pasaje de las suturas por
el complejo del fibrocartílago triangular y la fijación mediante el tornillo en
la metáfisis para evitar las complicaciones comunicadas en esta serie.
Palabras clave: Artroscopia de muñeca; complejo del
fibrocartílago triangular; anclaje isométrico; inestabilidad radiocubital
distal.
Nivel de Evidencia: IV
Arthroscopic
Repair of the TFCC by Knotless Double-row Suture Anchoring and Early
Mobilization: Preliminary Outcomes
ABSTRACT
Objective: This study
retrospectively evaluates the functional outcomes of patients with triangular
fibrocartilage complex (TFCC) foveal injuries treated arthroscopically with knotless double-row suture
anchor repair. Materials
and Methods: Fourteen consecutive patients with Atzei
type 2/3 TFCC foveal lesions were retrospectively analyzed.
All were of working age and had an average follow-up of 15 months. Arthroscopic
repair was performed using a knotless double-row suture anchor repair with monotunnel foveal anchorage. One suture fixed the volar
radioulnar ligament, while the other secured the dorsal radioulnar ligament to
the fovea. Outcomes assessed included range of motion (ROM), grip strength, the
Mayo Wrist Score, and the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH)
score. Results:
Improvements in pain and strength were observed. The Mayo Wrist Score results
were rated as excellent or good. The average DASH score improved from 62
preoperatively to 8 postoperatively. Comparative grip strength was 80% of the
contralateral side. Conclusions: Arthroscopic repair of Atzei
type 2/3 lesions using a double-row suture anchor repair with monotunnel ligament anchorage yields good outcomes,
improving ROM, restoring stability, and achieving partial or total recovery of
strength. Careful attention should be given to suture passage through the TFCC
and screw fixation in the metaphysis to minimize complications.
Keywords: Wrist arthroscopy;
triangular fibrocartilage complex; TFCC isometric anchorage; radioulnar
instability.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
El complejo del fibrocartílago triangular
(CFCT) tiene como funciones principales la estabilización de la articulación
radiocubital distal (ARCD), y la transmisión y amortiguación de la carga de la
mano hacia la muñeca.
Este complejo está formado por el disco
articular, los ligamentos dorsales y palmares proximales y distales, los
ligamentos cubitocarpianos y el subcreatum ligamentus. El disco articular se
encarga de la transmisión y amortiguación de las cargas.1
La estabilidad de la ARCD depende de la
compresión entre las superficies articulares y la tensión en el movimiento de
los ligamentos radiocubitales dorsales y volares en su inserción radial y, en
su inserción profunda, en la fóvea del cúbito. Los ligamentos surgen de los
ángulos cubital-dorsal y cubital-volar del radio distal, respectivamente, y
convergen cubitalmente para insertarse, en especial, en la fóvea del cúbito distal,
con una porción de los ligamentos que se extiende a la estiloides cubital.1
La ARCD puede considerarse una estructura de
tensegridad, en donde la tensión y la compresión son funciones inseparables y
coordinadas para que la articulación funcione adecuadamente.1
La cápsula articular, la vaina del cubital
posterior, el pronador cuadrado en su porción profunda y la banda oblicua
distal perteneciente a la membrana interósea, son estabilizadores secundarios
de la ARCD.2
El CFCT presenta una vascularización rica en
su zona cubital, precaria en el lado radial y nula en el centro del disco.1,2 Este complejo
está rodeado de estructuras fibrosas que componen una llave de rotación, carga
y traslación de fuerzas de la muñeca hacia el antebrazo.2
La lesión del CFCT es una de las causas más
comunes de dolor cubital de la muñeca, que limita las actividades de la vida
diaria.1,3
Palmer distinguió dos tipos de lesiones del
CFCT: traumáticas (agudas) y degenerativas (crónicas) (Tabla
1).1-6
Las lesiones agudas ocurren por traumatismo
de la muñeca con hiperextensión y desviación cubital, traumatismo directo o
actividades que requieran cargar peso.1,3 Las lesiones degenerativas se producen por
actividades repetitivas con carga axial y desviación cubital de la muñeca, así
como por mala consolidación de fracturas del radio distal.5,6
Aztei y Luchetti, por su parte, modificaron mediante su
clasificación artroscópica el concepto de “hamaca” del CFCT por el de
“iceberg”, donde la parte visible son las fibras superficiales, las cuales
toleran y absorben el impacto y la parte no visible son las fibras profundas,
responsables de la estabilidad de este complejo. A su vez, presentan una
clasificación ampliada para las lesiones Palmer 1B, clasifican a las lesiones
sobre la base de la lesión de sus fibras superficiales y profundas, y
diferencian las lesiones agudas de las crónicas (Tabla
2)1,3.
La artroscopia de muñeca se considera el
procedimiento de elección para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones
del CFCT. Las dos pruebas artroscópicas más utilizadas son la del gancho para
lesiones foveales y el del trampolín para lesiones superficiales. Ambas tienen
una sensibilidad y especificidad cercana al 90%.2,5
La técnica de elección para el tratamiento
de las lesiones inestables del CFCT consiste en la reinserción de las fibras
foveales del CFCT.
El objetivo de este estudio fue demostrar
que la reparación anatómica isométrica mediante la técnica de anclaje monotúnel
con asistencia artroscópica ofrece buenos resultados en la reparación de
lesiones del CFCT Atzei 2/3.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo
para analizar los resultados obtenidos en 14 pacientes adultos consecutivos con
lesiones profundas del CFCT Atzei 2/3, operados entre el 1 de febrero de 2021 y
el 31 de diciembre de 2022. Las lesiones Atzei 2 y 3 son lesiones foveales del
CFCT que producen inestabilidad de la ARCD.
Los criterios de inclusión fueron: edad
>18 años, sin antecedentes de cirugía del CFCT ni artroscopia de muñeca, que
tenían dolor en el borde cubital de la muñeca compatible con una lesión del
CFCT que limitaba el trabajo, el deporte o las actividades diarias; pruebas de
Berger, Ruby y Nakamura positivas, lesiones Atzei 2/3 confirmadas por
artroscopia y un seguimiento posoperatorio mínimo de 6 meses. En este estudio,
no se consideró la asociación o no de fractura de la estiloides cubital.
Los criterios de exclusión fueron: cirugía
previa del CFCT, artroscopia de muñeca previa, lesiones degenerativas del CFCT
Palmer 2 y artrosis de la ARCD.
Se estudió a 14 pacientes (10 hombres y 4
mujeres) con lesiones foveales inestables del CFCT. Se operaron 12 muñecas
dominantes y dos no dominantes.
Se evaluó el rango de movilidad de la
muñeca, en flexión, extensión y en desviaciones cubitales y radiales mediante
un goniómetro de mano PVS estándar y la fuerza de agarre se determinó con un
dinamómetro hidráulico estándar articular (Baseline-Orthowell®).
Para la evaluación subjetiva se emplearon la
escala analógica visual para dolor, la escala de la Clínica Mayo para muñeca (Mayo Wrist Score, MWS) y el puntaje DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand score).
El tiempo promedio entre la lesión y la
cirugía fue de 4 meses (rango de 6 semanas a 14 meses). El seguimiento mínimo
fue de 11 meses y el máximo, de 22 meses (promedio 15).
El protocolo de tratamiento fue el
siguiente: la primera consulta por dolor cubital de la muñeca incluyó una
anamnesis sobre el mecanismo del trauma y un examen clínico. Se utilizaron las
pruebas de compresión axial cubitocarpiana de Nakamura, de Waiter, de Ruby, de
Berger y la prueba de Nakamura en tres posiciones y comparativa con la muñeca
contralateral. Luego se solicitaron radiografías anteroposteriores y con carga,
y una resonancia magnética. Si se confirmaba la lesión con las imágenes y
habían transcurrido menos de 6 semanas desde la lesión, se procedía a la
inmovilización de la muñeca mediante una pinza de azúcar por un período de 3
semanas. Al retirar la inmovilización, se indicó fisioterapia y, luego de esta,
se repitieron las pruebas, si eran positivas, se indicaba la artroscopia de
muñeca diagnóstica y terapéutica. Si el tiempo transcurrido entre la lesión y
la consulta médica superaba las 6 semanas, se indicaba la cirugía de
reparación.
Técnica quirúrgica
Se realiza con anestesia de bloqueo plexual
y manguito preventivo de isquemia a 250 mmHg. Se utilizan, como rutina, los
portales 3-4 y 6R, y una incisión cubital de aproximadamente 3 cm, 1,5 cm por
debajo de la punta de la estiloides cubital.
Primero se explora toda la articulación
radiocarpiana. Luego, se realizan las pruebas del trampolín y del gancho para
evaluar las lesiones del CFCT y se clasifica la lesión (Figuras 1 y 2).
La prueba del gancho consiste en colocar el
palpador a través del portal 6R e introducirlo en el receso preestiloideo.
Desde allí, se intenta elevar el disco articular: si no se logra, se considera
que la prueba es negativa; en cambio, si se consigue elevar el disco articular,
es positiva y confirma una lesión foveal de los ligamentos radiocubitales
profundos.
La prueba del trampolín consiste en colocar
el palpador a través del portal 6R e introducirlo sobre el disco articular e
intentar deprimirlo. Si no se logra, se considera que la prueba es negativa.
Por el contrario, si se consigue deprimir el disco articular, es positiva y se
demuestra la pérdida de tensión confirmando la lesión de los ligamentos
radiocubitales superficiales.
Una vez confirmada la lesión, se procede a
la sinovectomía y el desbridamiento de la lesión. Se coloca una guía de CFCT
por fuera de la piel, en el extremo cubital, la cual ingresa por el portal 6R,
para realizar el túnel cubital en la zona 2/2 descrita por Matsumoto (Figura 3).
Se efectúa un abordaje cubital de 3 cm
aproximadamente, el cual se inicia desde distal hasta 1,5 cm de la estiloides
cubital para la colocación de la guía, al mismo tiempo que se la posiciona por
el portal 6R. Es importante hacer una divulsión minuciosa del abordaje cubital
para evitar el daño de la rama sensitiva cubital.
La guía, que se ubica a 1,5 cm de la
estiloides cubital, tiene una inclinación de 45° con un orificio para colocar
la clavija. Es fundamental respetar la inclinación y la distancia para salir en
la zona adecuada en el cúbito.
Luego del adecuado posicionamiento de la
guía, se introduce una clavija a través de ella mediante un motor y se realiza
el túnel cubital. La clavija penetra el disco articular para confirmar la buena
colocación del túnel óseo en la zona 2 de Matsumoto.
El paso siguiente es el fresado del túnel
óseo con una guía de 3,5 mm, que se realiza mediante un protector de fresa para
no dañar la rama sensitiva del nervio cubital. Se continúa con el fresado desde
el cúbito hasta la articulación. La fresa solo perfora el cúbito, pero es
fundamental no perforar el disco articular del CFCT, porque podría sufrir un
daño que no permita el anclaje posterior. Al finalizar el fresado, se retira la
guía junto con la fresa y la clavija inicial.
A continuación, se introduce por el túnel
cubital un pasador de hilo con una sutura 2,0 irrompible (FiberWire®)
penetrando el ligamento radiocubital volar del CFCT en la zona 1. Se introduce
la aguja con el hilo 2 mm hacia dorsal de los ligamentos cubitocarpianos. Se
retira un extremo de la sutura por el portal 6R manteniendo el miembro por el túnel
cubital y el otro extremo de la sutura por fuera del orificio (Figuras 4-6).
Luego se introduce un pasador de hilo con un
rescatador de sutura por el túnel cubital penetrando el ligamento radiocubital
volar del CFCT en la zona 3, se perfora 2 mm a dorsal de los ligamentos
cubitocarpianos y se retira el rescatador de sutura desde el extremo que
presenta un bucle por el portal 6R, manteniendo el miembro del rescatador por
el túnel cubital y su otro extremo por fuera del orificio (Figuras 7-9).
La distancia aproximada entre las dos
perforaciones del ligamento radiocubital volar es de 2 a 3 mm. Se coloca el
extremo de la sutura que se rescató por el portal 6R, por dentro del bucle del
rescatador de hilo y se tracciona suavemente desde el extremo del rescatador de
hilo que se mantuvo por fuera del túnel cubital mediante visualización por el
portal 3-4. Se observa cómo el extremo libre que estaba por el portal 6R
desciende gracias a la tracción del rescatador de sutura y se introduce en el
orificio cubital tensando el fibrocartílago en su margen ligamentario volar (Figuras 10-13). De esta manera, se obtiene una
sutura tensando el ligamento radiocubital volar con sus dos miembros por el
túnel cubital y sus extremos por fuera de este.
Después se introduce por el túnel cubital
otro pasador de hilo con una sutura 2.0 irrompible (FiberWire®) penetrando el
ligamento radiocubital dorsal del CFCT en la zona 4. Se introduce la aguja con
el hilo 2 mm hacia volar de la cápsula dorsal. Se retira un extremo de la
sutura por el portal 6R manteniendo el miembro por el túnel cubital y el otro
extremo de la sutura por fuera del orificio (Figuras
14-16).
Luego se introduce un pasador de hilo con un
rescatador de sutura por el túnel cubital penetrando el ligamento radiocubital
dorsal del CFCT en la zona 6, se realiza la perforación 2 mm volar a la cápsula
dorsal y se retira el rescatador de sutura desde el extremo que presenta un
bucle por el portal 6R, manteniendo el miembro del rescatador por el túnel
cubital y su otro extremo por fuera del orificio (Figuras
7-9).
La distancia aproximada entre las dos
perforaciones del ligamento radiocubital dorsal es de 2 a 3 mm. Se coloca el
extremo de la sutura que se rescató por el portal 6R, por dentro del bucle del
rescatador de hilo y se tracciona suavemente desde el extremo del rescatador de
hilo que se mantuvo por fuera del túnel cubital mediante visualización por el
portal 3-4. Se observa cómo el extremo libre que estaba por el portal 6R
desciende gracias a la tracción del rescatador de sutura y se introduce en el
orificio cubital tensando el fibrocartílago en su margen ligamentario dorsal (Figuras 17 y 18).
De esta manera, se obtiene una sutura
tensando el ligamento radiocubital dorsal con sus dos miembros por el túnel
cubital y sus extremos por fuera de este (Figura 19).
Se observan por el portal 3-4 las dos
suturas tensando el CFCT, una en las zonas 1 y 3 correspondiente al ligamento
radiocubital volar y la otra tensando el CFCT en las zonas 4 y 6 tensando el
ligamento radiocubital dorsal.
Para finalizar la técnica, se utiliza un
dispositivo de anclaje sin nudo de 2,5 mm impactado, el cual consiste en un
tornillo biodegradable dentro de un asta que, en su extremo, tiene un ojal. Se
colocan los 4 extremos de las suturas dentro del ojal del sistema de fijación.
Se crea un túnel óseo de 2,2 mm mediante una guía de fresa para evitar el daño
de la rama dorsal sensitiva del nervio cubital. Este orificio se realiza, de
manera horizontal, sobre la metáfisis del cúbito a 1 cm por debajo del túnel cubital
creado antes. Se retira la tracción ejercida sobre la muñeca y se introduce el
dispositivo de fijación con las suturas dentro de este, tensando los 4 extremos
de las suturas y realizando la impactación mediante un martillo. Se retira el
asta del dispositivo y se tracciona de los extremos libres de las suturas para
cerciorarse de que el tornillo haya sido introducido en forma correcta.
Luego se coloca la muñeca en la torre de
tracción y se comprueba que las pruebas del trampolín y del gancho sean negativas
(Figura 20).
Durante la cirugía, se realiza la
pronosupinación completa visualizando las suturas para confirmar que no se
hayan movido ni aflojado. Se retira la muñeca nuevamente de la torre de
tracción y se prueba la estabilidad de la ARCD mediante la prueba de Nakamura.
Tras confirmar la estabilidad de la ARCD, se procede al cierre de los portales
y la incisión cubital, y se coloca una férula tipo Münster (pinza de azúcar).
En las Figuras 21 y 22, se observan las
zonas óseas y de las suturas (Video).
Protocolo posoperatorio
A las 72 h de la cirugía, se realiza la
primera curación, se retira la férula tipo Münster, se coloca una muñequera
ballenada y se inicia la movilidad precoz asistida por un kinesiólogo o un
terapista ocupacional.
El protocolo de movilidad precoz consiste en
el uso de una muñequera nocturna durante 3 semanas únicamente, pronosupinación
del 70% inmediata y progresiva hasta el 100% a las 3 semanas y flexo-extensión
al 100% inmediata.
A la tercera semana, se retira la férula
nocturna y se inicia el fortalecimiento de los tendones estabilizadores de la
ARCD. Se comienza con fuerza progresiva a las 6 semanas y se autoriza el
deporte a partir de los 2 meses, inclusive deportes de paleta y raqueta.
RESULTADOS
Se evaluó, en forma retrospectiva, a 14
pacientes consecutivos, con un seguimiento de 11 a 22 meses (promedio 15).
Ninguno abandonó el seguimiento.
Los arcos de movilidad se midieron con un
goniómetro de mano PVS estándar y los valores obtenidos fueron: 85° de
extensión, 80° de flexión, 20° de desviación radial y 30° de desviación
cubital. El rango de pronación era de 80° y el de supinación, de 75°.
La fuerza de agarre se determinó con un
dinamómetro hidráulico estándar (Baseline-Orthowell®) articular, al tercer mes
de seguimiento. La fuerza comparativa con la mano contralateral fue del 80%
tanto para los casos operados de la mano dominante como de la mano no
dominante.
El puntaje DASH promedio fue de 62 (rango
41-90) en el preoperatorio y de 8 (rango 2-16) en el posoperatorio.
El puntaje
de la escala MWS fue excelente en el 85% y bueno en el 15%.
Todos los pacientes de esta serie pudieron
retomar sus actividades deportivas. El puntaje promedio de la escala analógica
visual fue de 7 antes de la cirugía y de 2 al final del seguimiento.
Se consideró que el paciente se había
recuperado cuando las pruebas de Nakamura, de Ruby y de Derby fueron negativas.
Se solicitó una resonancia magnética
posoperatoria solo a cuatro pacientes, quienes dependían de aseguradoras de
trabajo. En los cuatro casos, se observaron inserciones foveales cicatrizadas,
confirmadas por especialistas en imágenes (Figura
23).
Cuando se analizaron los resultados de la
serie, no se constataron infecciones, ni parestesias cubitales residuales;
tampoco fue necesario volver a operar a ningún paciente.
Se produjo una complicación: la rotura del
tornillo biodegradable al colocarlo, por la realización de un túnel metafisario
cubital de 2 mm; esto se solucionó en el mismo acto ampliando el túnel con una
fresa de 2,2 mm y colocando un nuevo tornillo en buena posición.
DISCUSIÓN
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo
para analizar los resultados quirúrgicos en 14 pacientes adultos consecutivos
con lesiones profundas foveales del CFCT Atzei 2/3, tratados mediante anclaje
artroscópico sin nudo. Los resultados fueron buenos y excelentes según la
escala MWS y el puntaje DASH posoperatorio mejoró al compararlo con el del
preoperatorio.
Las fibras de los ligamentos radiocubitales
presentan una rotación en espiral al insertarse en la fóvea, esto permitirá que
diferentes porciones de los ligamentos estén tensas y, por lo tanto,
funcionales, a lo largo de todos los rangos de movilidad de la muñeca,
engranando varios haces en diferentes ángulos articulares. Cuando se tensan las
fibras superficiales del ligamento radiocubital volar o dorsal se relajan las
fibras profundas, y viceversa.1
Se han descrito numerosas técnicas para la
reinserción ligamentaria, como la colocación de arpón en la fóvea, la
reinserción con monotúnel óseo, el bitúnel óseo, el anclaje a partes blandas
con sutura, entre otras.1,2,4-6
La reinserción de los ligamentos
radiocubitales dorsal y volar debe ser anatómica sobre el área de inserción del
cúbito e isométrica. Isometría significa, por definición, igual longitud entre
dos puntos. Aplicado a la reinserción ligamentaria es un concepto biomecánico
en donde los ligamentos tienen la propiedad de mantener constante su longitud y
tensión durante el mayor rango de movilidad posible.
Se han publicado diversas alternativas para
dar resolución a este cuadro problemático. A pesar de que, con la cirugía
abierta, se logran buenos resultados a largo plazo, las técnicas artroscópicas
ofrecen las siguientes ventajas: evaluar la lesión por completo, menor rigidez
posoperatoria, menor daño capsular y la posibilidad de tratar las lesiones
asociadas.
Nakamura y cols. introducen la técnica afuera adentro mediante dos túneles
separados para las lesiones foveales. En su estudio de 24 muñecas con un
seguimiento de 3.5 años, los resultados fueron excelentes (54%), buenos (12%),
satisfactorios (16%) y malos (16%), según la escala MWS.7 Shinohara y cols. publicaron su estudio
sobre la reparación foveal mediante dos túneles y agujas en 11 pacientes, con
un seguimiento de 30 meses. La fuerza de agarre obtenida fue del 84% y los
resultados según la escala MWS fueron excelentes (63%), buenos (27%) y malos
(10%). El 27% de los pacientes tuvo neuropraxia en el territorio de la rama
sensitiva del nervio cubital.4
Ma y cols. compararon los resultados biomecánicos entre la reparación
abierta y la artroscópica en modelos cadavéricos. Obtuvieron mejores resultados
de fuerza y una traslación cubital menor en las reparaciones artroscópicas que
en las abiertas.3 Atzei y
Luchetti trataron a 48 pacientes con artroscopia, mediante un arpón foveal. El
puntaje de la escala MWS fue de excelente a bueno en el 83% de los casos, el
85% retornó el deporte al mismo nivel que antes de la lesión, aunque la prueba
de Nakamura se mantuvo positiva en el 8%. El rango de movilidad alcanzado fue
del 95% para la flexo-extensión y del 98% para la
pronosupinación, mientras que la fuerza de agarre fue del 92% con un 10% de
neuropatías sensitivas cubitales.1
Jung y cols. publicaron
su estudio sobre la reparación foveal artroscópica mediante anclaje sin nudo en
42 pacientes, con un seguimiento de 26 meses. Según la escala MWS, los
resultados fueron excelentes (12 casos), buenos (18 casos), aceptables (11
casos) y malo (1 caso), con una fuerza de agarre del 69%.5 Park y cols. llevaron
a cabo un estudio sobre reparación artroscópica foveal del CFCT mediante un
túnel en 17 pacientes, con un seguimiento de 30 meses. La fuerza de agarre
obtenida fue del 57%, los resultados fueron excelentes y buenos (83%) según la
escala MWS, y el puntaje DASH era de 35,5 antes de la cirugía y de 9 después de
la intervención.6
En su estudio cadavérico, Matsumoto y cols. presentaron la posición óptima para realizar el túnel
transóseo y colocar las suturas en el CFCT sobre la base del movimiento que
tienen las suturas en la movilidad de la articulación. Dividió la fóvea en 6
zonas y el CFCT también en 6 zonas. Su conclusión fue que la colocación del
túnel en la zona 2 y la realización de suturas en cualquiera de las 6 zonas del
CFCT conferían el menor movimiento para las suturas, y que lo más importante
era realizar un túnel óseo correcto (Figuras 24-26).7
En la Tabla 3,
se muestran los resultados comparativos de la fijación en monotúnel.
Okuda
estudió, en 26 especímenes cadavéricos, el sitio de inserción ligamentaria en
la fóvea y su área de ocupación. Aclara que las fibras foveales se insertan
entrelazadas, pero, en forma amplia, sobre el cúbito. El área de inserción del
CFCT es de 34 mm con un diámetro de inserción de 9 mm sobre la fóvea del
cúbito. Su conclusión nos muestra un área de inserción amplia sobre la base de
los ligamentos radiocubitales dorsal y volar del CFCT.8 Este artículo coincide con una amplia
fijación de ambos componentes ligamentarios para realizar un anclaje isométrico
(Figura 27).8
Sobre la base de los estudios de Matsumoto y
cols., y Okuda, esta investigación tiene como finalidad evaluar los resultados
funcionales de los anclajes de lesiones foveales artroscópicas sin nudo del
CFCT Atzei 2/3 mediante monotúnel en la zona 2, asociado a suturas del CFCT en
las zonas 1 y 3 para el anclaje del ligamento radiocubital volar, y las zonas 4
y 6 para el anclaje del ligamento radiocubital dorsal. De esta manera, se
obtendría un túnel en óptima posición para lograr poca movilidad de las suturas
y un anclaje del CFCT en toda su área de inserción, respetando la isometría de
las fibras foveales de los ligamentos radiocubitales dorsal y volar. La
reinserción de las fibras ligamentarias alejada en el cúbito podría causar una
mayor carga tensional ligamentaria con un posible daño de ellas o la
restricción del movimiento de la articulación.
De acuerdo con los estudios biomecánicos, el
anclaje mediante túneles es superior, desde el punto de vista biomecánico, al
anclaje con un arpón foveal. Se consideró importante realizar el túnel cubital
en la zona 2 de Matsumoto y la colocación de dos suturas sobre el ligamento
radiocubital distal volar en las zonas 1 y 3, y dorsal en las zonas 4 y 6 para
obtener un movimiento menor del CFCT durante su cicatrización con un anclaje
del CFCT que abarca, de esta manera, toda su zona de inserción sobre la fóvea.
Así se logra un anclaje ligamentario de ambos ligamentos radiocubital dorsal y
volar en su haz profundo sobre la fóvea en forma isométrica, donde se recrea el
sitio original de inserción ligamentaria sobre la fóvea cubital para mantener
la longitud y la tensión biológicas ligamentarias. Esta isometría insercional
permitiría una cicatrización anatómica y biológica correcta para una
rehabilitación precoz adecuada, con mínimo movimiento de las suturas durante
las fases de rehabilitación, lo que permitiría la cicatrización anatómica de
los ligamentos foveales.
En este estudio, se obtuvieron resultados
similares a los de todos estos autores, pese a que el seguimiento fue menor. A
su vez, se logró una fuerza de agarre superior a la de la mayoría de los
autores y un retorno deportivo de todos los pacientes de la serie.
Con los avances de la tecnología y los
estudios biomecánicos del CFCT, se conoce que su estabilidad y la ARCD dependen
de sus fibras foveales. Lo importante es la restitución de una ARCD estable sin
dolor y funcional.1-3,5
En estudios similares de otros autores, se
han reportado parestesias cubitales y reintervenciones por dolor o
inestabilidad. En nuestra serie, no se produjeron complicaciones de esa índole.
Hubo una rotura del tornillo biodegradable en el momento de la colocación, por
crear un túnel metafisario cubital de 2 mm, que se solucionó en el mismo acto
mediante la ampliación del túnel con una fresa de 2,2 mm y la colocación de un
nuevo tornillo en buena posición. Además de esta complicación, se registró la
creación de un túnel cubital metafisario sobre la cortical dorsal, el cual no
garantizaba la tracción lineal de las suturas, por lo que se realizó un túnel
cubital 1 cm distal a este, en forma centrada, en la metáfisis, con buena
colocación del tornillo, pero se amplió la herida quirúrgica cubital de 2 cm
más que lo habitual.
No hubo otras complicaciones, pero es
importante mencionar que se debe tener una curva de aprendizaje para llevar a
cabo esta técnica o similares. En otras series de pacientes sometidos a
artroscopia por diferentes cuadros, los autores han registrado complicaciones
menores y mayores, como neuropraxia del nervio cubital, rotura central del
disco articular, fractura del cúbito, mala posición del túnel cubital, pérdida
de tensión de suturas, entre otras.
Consideramos como fortalezas del estudio, la
evaluación de pacientes con un cuadro homogéneo, el seguimiento mínimo acorde y
que todos fueron tratados por un mismo cirujano y con un mismo método.
Asimismo, las debilidades fueron que se trató de una serie retrospectiva y no
contar con revisiones artroscópicas de pacientes operados para confirmar la
persistencia a largo plazo de la calidad de la reparación.
CONCLUSIONES
La reparación artroscópica de las lesiones
Atzei 2/3 mediante anclaje óseo sin nudo, isométrica, monotúnel permite lograr
buenos resultados funcionales y el anclaje foveal ligamentario en su sitio de
inserción anatómico, mejorando los rangos de movilidad, disminuyendo el dolor y
recuperando la estabilidad de la ARCD.
Según nuestros resultados, es posible
concluir que la reparación isométrica mediante técnica de anclaje monotúnel con
asistencia artroscópica ofrece buenos resultados funcionales en la reparación
de lesiones del CFCT Atzei 2/3.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hagert E,
Hagert C-G. Understanding stability of
the distal radioulnar joint through an understanding of its anatomy. Hand Clin 2010;26:459-66. https://doi.org/10.1016/j.hcl.2010.05.002
2.
Trehan SK, Wall
LB, Calfee RP, Shen TS, Dy CJ, Yannascoli
SM, et al. Arthroscopic diagnosis of the triangular fibrocartilage complex
foveal tear: a cadaver assessment. J Hand
Surg Am 2018;43(7):680.e1-680.e5.
https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2017.12.017
3. Ma CH, Lin TS, Wu CH, Li DY, Yang SC, Tu YK. Biomechanical comparison of open and arthroscopic transosseous repair of triangular fibrocartilage complex
foveal tears: a cadaveric study. Arthroscopy 2017;33(2):297-304.
https://doi.org/10.1016/j.arthro.2016.10.027
4. Shinohara T, Tatebe M, Okui N, Yamamoto M, Kurimoto S, Hirata H. Arthroscopically
assisted repair of triangular fibrocartilage complex foveal tears. J Hand Surg
Am 2013;38(2):271-7. https://doi.org/10.1016/j.hsa.2012.11.008
5. Jung HS, Song KS, Jung HS, Yoon BI, Lee JS, Park MJ.
Clinical outcomes and factors influencing these outcome measures resulting in
success after arthroscopic transosseous triangular
fibrocartilage complex foveal repair. Arthroscopy 2019;35(8):2322-30. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2019.03.060
6. Park JH, Kim D, Park JW. Arthroscopic one-tunnel transosseous foveal repair for triangular fibrocartilage
complex (TFCC) peripheral tear. Arch Orthop Trauma Surg 2018;138(1):131-8. https://doi.org/10.1007/s00402-017-2835-3
7. Matsumoto T, Tang P, Fujio K, Strauch
RJ, Rosenwasser MP. The optimal suture placement and
bone tunnels for TFCC repair: a cadaveric study. J Wrist Surg 2018;7(5):375-81. https://doi.org/10.1055/s-0038-1661361
8.
Okuda M.
Morphology of the ulnar insertion of the triangular fibrocartilage complex and
related osseous landmarks. J Hand Surg Am 2021;46(7):625.e1-625.e7. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2020.12.006
ORCID de A. D. Ledesma: https://orcid.org/0009-0000-2519-7127
Recibido
el 4-6-2024. Aceptado luego de la evaluación el 2-10-2024 • Dr.
JUAN Matías Sala • salajuanmatias@icloud.com • https://orcid.org/0000-0001-5542-5004
Cómo
citar este artículo: Sala JM, Ledesma AD. Presentación
de técnica de anclaje isométrico a doble banda del CFCT artroscópico con
movilidad precoz: resultados preliminares. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2024;89(6):584-605. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.6.1980
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2024.89.6.1980
Fecha de publicación: Diciembre, 2024
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de
intereses.
Copyright: © 2024, Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una
Licencia Creative Commons
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(CC-BY-NC-SA 4.0)