INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Tratamiento de las
fracturas supracondíleas de húmero en niños. Comparación entre decúbito supino
y prono
Genaro R. Cucalón,
Lautaro García Osso, Santiago Iglesias, Eduardo J. Levy, Javier E. Dal Lago
Servicio
de Ortopedia y Traumatología Infantil, Hospital Británico Central de Buenos
Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Las fracturas supracondíleas de húmero
son lesiones comunes en pacientes pediátricos, representan aproximadamente el
60-70% de todas las fracturas de codo en esta población. El propósito de este
estudio fue describir los resultados clínico-radiológicos del tratamiento con
osteodesis de fracturas supracondíleas de húmero en pacientes pediátricos y
evaluar el impacto de la posición (decúbito prono o supino). Materiales
y Métodos: Se
realizó un estudio retrospectivo que incluyó a todos los pacientes <16 años
con diagnóstico de fractura supracondílea de húmero grado II y III de Gartland,
que fueron sometidos a reducción y osteodesis de húmero, entre 2002 y 2022, con
un seguimiento mínimo de 6 meses. Resultados: La serie estaba formada por 265
pacientes, 127 fueron operados en decúbito supino y 138, en decúbito prono. El
hallazgo más importante de nuestro estudio fue que la osteodesis permite
alcanzar excelentes resultados clínicos y radiológicos, y que la posición del
paciente no tiene un impacto significativo en la cirugía. Conclusiones: La reducción y osteodesis de húmero
logran excelentes resultados clínico-radiológicos para el tratamiento de las
fracturas supracondíleas. La posición del paciente (decúbito supino o prono) no
parece tener un impacto en la tasa de consolidación ni en la función del
miembro.
Palabras clave: Fractura de húmero distal; fractura
supracondílea del húmero distal; posición prona; posición supina.
Nivel de Evidencia: III
Supracondylar
Humerus Fracture Treatment in Children: A Comparison Between Supine and Prone Positions
ABSTRACT
Introduction: Supracondylar
humeral fractures are common injuries in pediatric
patients, accounting for approximately 60-70% of all elbow fractures in this
population. The aim of this study was to describe the clinical and radiological
outcomes of osteodesis for supracondylar humeral
fractures in pediatric patients and to evaluate the
impact of patient positioning (prone vs. supine). Materials and Methods: A
retrospective study was conducted, including all patients under 16 years of age
with Grade II and III Gartland supracondylar humeral
fractures who underwent humerus reduction and osteodesis between 2002 and 2022, with a minimum follow-up
of 6 months. Results: The study
included 265 patients, of whom 127 underwent surgery in the supine position and
138 in the prone position. The most significant finding of our study was that osteodesis achieves excellent clinical and radiological
outcomes, and the patient’s position does not have a significant impact on the
surgery. Conclusions: Reduction and osteodesis
of the humerus provide excellent clinical and
radiological outcomes for the treatment of supracondylar fractures. The
patient’s position (prone or supine) does not appear to affect the
consolidation rate or limb function.
Keywords: Distal humeral
fractures; supracondylar distal humerus fracture;
prone position; supine position.
Level of Evidence: III
INTRODUCCIÓN
Las fracturas supracondíleas de húmero son lesiones
comunes en pacientes pediátricos, representan aproximadamente el 60-70% de
todas las fracturas de codo en esta población.1
Ocurren principalmente en niños de edad escolar, con un pico de incidencia
alrededor de los 6 años de vida.1 El
mecanismo de producción más frecuente es la caída con
traumatismo directo sobre la mano extendida, manteniendo el codo en extensión
completa,2-4 afecta la región
proximal a los cóndilos y causa el desplazamiento dorsal del fragmento distal.5,6 Este patrón se detecta en el 98% de los
casos.7 El tratamiento adecuado
de estas fracturas es crucial para restaurar la función del codo y prevenir
posibles complicaciones a largo plazo, como cubitus varus, neuropraxias,
lesiones vasculares o síndromes compartimentales.8
A lo largo de los años, se han desarrollado
diferentes técnicas quirúrgicas para el manejo de estas lesiones. Una de las
más frecuentes es la osteodesis, que consiste en la reducción y fijación de la
fractura mediante la colocación de alambres o agujas de Kirschner que permiten
la consolidación ósea y la restauración de la alineación anatómica del codo.9 Históricamente, lo más frecuente ha sido
que la cirugía se realice con los pacientes en decúbito supino o dorsal.10 Sin embargo, en años más recientes,
distintos autores han descrito la técnica en decúbito prono o ventral.
La posición en decúbito supino tradicionalmente ha
sido la preferida, porque permite una buena visualización y acceso al sitio quirúrgico,
proporciona una buena estabilidad durante la osteodesis y un mejor control de
la reducción de la fractura.11
Por otro lado, la posición en decúbito prono le
ofrece al cirujano más comodidad y tiene una menor incidencia de complicaciones
neurológicas.12 Comparativamente,
el problema más grande es el posicionamiento del paciente, lo que podría
determinar un tiempo operatorio más largo y la necesidad de un anestesiólogo
más experimentado.13 A pesar del
amplio uso de ambas técnicas quirúrgicas, la evidencia científica que compare,
de manera directa, la osteodesis en decúbito ventral con la osteodesis en
decúbito supino para tratar las fracturas supracondíleas de húmero en pacientes
pediátricos es escasa.14
Por lo tanto, el propósito de este estudio fue
describir los resultados clínico-radiológicos del tratamiento con osteodesis de
las fracturas supracondíleas de húmero en pacientes pediátricos y evaluar el
impacto de la posición (decúbito prono o supino) en ellos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó a
todos los pacientes <16 años con diagnóstico de fractura supra-condílea de
húmero, grado II y III de Gartland,15 que habían sido sometidos a
reducción y osteodesis de húmero entre 2002 y 2022, y un seguimiento mínimo de
6 meses.
Se excluyó a los pacientes con fracturas expuestas
u otro tipo de lesión en el miembro superior homolateral, politraumatizados,
con fracturas patológicas y a quienes no contaban con la información completa
para el análisis.
Variables analizadas
Se recopiló información de la historia clínica y
los archivos de la institución pertinentes sobre las
variables edad, sexo y lado. Las fracturas fueron clasificadas según los
criterios descritos por Gartland15
utilizando las proyecciones radiográficas anteroposterior y lateral de codo.
Se registró información sobre el posicionamiento
del paciente, el tipo de reducción (abierta o cerrada) y la configuración en la
que se colocaron las agujas de Kirschner (cruzadas vs. divergentes laterales)
al realizar la osteodesis definitiva. El cirujano decidió la posición del
paciente en el momento del procedimiento. También midió el rango de movilidad
con un goniómetro en el control posoperatorio del sexto mes.
Se analizaron las radiografías anteroposterior y
lateral de codo. Se midieron el ángulo de Baumann (formado por una línea
comprendida por el eje humeral y otra que cruza a través de la placa epifisaria
del capitellum [valor normal 64°-81°]) (Figura 1)16 y el ángulo de carga del codo (formado
entre el eje del antebrazo desviado a radial y el eje anatómico del húmero
[valor normal: 14° en niñas y 11° en varones]) (Figura
2). Ambos valores se utilizaron para considerar la reducción
posquirúrgica como adecuada. Se definió consolidación a la presencia de unión
radiológica en, al menos, 3 de las 4 corticales, junto a un examen físico que
comprobara la estabilidad mecánica de la extremidad afectada y la ausencia de
síntomas clínicos referida por el paciente.17
Se usaron los criterios de Flynn para el análisis
clínico-funcional. Estos permiten valorar tanto la capacidad funcional según el
rango de movilidad, como la estética de acuerdo con la pérdida del correcto
ángulo de carga del codo, evaluado en las radiografías.18
También se registraron las complicaciones de la
cirugía, como infecciones del sitio quirúrgico, tanto superficiales como
profundas (definidas como signos de flogosis locales en la puerta de entrada de
las agujas de Kirschner), pérdida de la reducción inicial >5° en las
radiografías de control según los valores del ángulo de Baumann, el ángulo de
carga del codo, presencia de calcificaciones heterotópicas, consolidación
viciosa, dolor crónico y síndrome regional doloroso complejo.
Todos habían sido operados por dos cirujanos del
mismo equipo entrenados en cirugía ortopédica infantil, en un mismo centro
general de alta complejidad de gestión privada.
En los pacientes en decúbito prono, el hombro se
colocó en abducción a 90º con el codo flexionado a 90º dejando el húmero distal
colgando libre, mientras que, en aquellos operados en posición supina, la
reducción de la fractura se llevó a cabo mediante tracción en el húmero
proximal y tracción opuesta en el antebrazo, elevando desde posterior hacia
anterior el fragmento distal. Una vez obtenida una adecuada reducción, constatada
mediante radioscopia, se la estabilizó con agujas de Kirschner en forma cruzada
o divergente, a criterio del cirujano.
Se inmovilizó al paciente con una valva de yeso
braquipalmar hasta la tercera semana, momento en el que se retiraron las agujas
de Kirschner de las osteodesis. A continuación, se colocó un yeso braquipalmar
cerrado por 3 semanas más y luego comenzaron los ejercicios de movilidad activa
y pasiva que fueron explicados al paciente y al familiar.
Las variables cuantitativas se describen como
medias y desviación o mediana y rango intercuartílico según su distribución,
mientras que las cualitativas se expresan como frecuencia y porcentajes. La
comparación de los datos continuos se realizó con la prueba de la t de Student,
y, para las variables categóricas, se utilizó la prueba χ2 (o método exacto de Fisher). Se
consideró estadísticamente significativo un valor p <0,05. Todos los datos
fueron volcados a una planilla de cálculo Excel® (Microsoft®) y los cálculos
estadísticos se realizaron con el programa GraphPad Prism 9.0.
RESULTADOS
Durante el período mencionado, se realizaron 273
osteodesis por fracturas supracondíleas de húmero en nuestra institución, se
excluyeron 3 fracturas expuestas, una fractura patológica y 4 pacientes
politraumatizados.
La serie final estaba formada por 265 pacientes:
127 operados en decúbito supino y 138 en decúbito prono. El seguimiento global
fue de 9.2 ± 2.6 meses. En la Tabla 1, se
detalla la descripción global de los pacientes y el posicionamiento quirúrgico;
también se muestran los datos comparativos entre pacientes operados en decúbito
supino y prono.
Se produjo una diferencia estadísticamente
significativa con respecto a la posición de las agujas de Kirschner. La
proporción de agujas de Kirschner laterales fue mucho mayor en los pacientes en
decúbito supino (92,9%) que en decúbito ventral (8,0%) (p <0,0001).
En el grupo en decúbito supino, el tipo III de la
clasificación de Gartland fue el más frecuente (83 casos; 65,3%) y los 44 casos
restantes (34,6%) eran tipo II. Ninguno de los pacientes presentó una lesión
vascular en el momento de la fractura, se produjeron 4 lesiones nerviosas (2
parálisis del interóseo anterior, 1 parálisis del posterior y 1 neuropraxia del
cubital). En el grupo de decúbito prono, 104 (75%) pacientes tenían una fractura
tipo III y 34 (25%), una tipo II, sin lesiones vasculares ni nerviosas.
Los resultados descritos según la posición del
paciente se detallan en la Tabla 2. Se halló
una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los criterios de
Flynn en el grupo de decúbito supino (p <0,001).
El valor promedio del ángulo de Baumann fue de
17,11° y el del ángulo de carga global, de 15,75°. Se observó un déficit de
flexión global de 4,05° y de extensión de 0,59°, estos últimos dos con una
diferencia estadísticamente significativa (p <0,001). En los criterios de
Flynn, el 7% obtuvo un resultado regular; el 14%, bueno y el 79%, excelente (Tabla 2).
Se produjeron 17 complicaciones: 8 infecciones
superficiales que requirieron antibióticos, una infección profunda que requirió
limpieza quirúrgica, 7 pérdidas de la reducción inicial que necesitaron una
nueva intervención y una calcificación heterotópica.
En todos los pacientes, se observó la consolidación
completa. La posición en decúbito ventral se asoció con más complicaciones que
en decúbito supino (8,7% y 4,7%, respectivamente), pero sin alcanzar
significancia estadística (p = 0,21).
DISCUSIÓN
El hallazgo más importante de nuestro estudio fue
que la osteodesis permite lograr excelentes resultados clínicos y radiológicos
y que la posición del paciente no tiene impacto significativo en la cirugía.
Para evaluar los resultados funcionales y
estéticos, optamos por utilizar la clasificación de Flynn,18 dado que la consideramos como la
más rigurosa. En este estudio, la tasa de resultados excelentes fue del 79%.
Nuestros resultados coinciden con los descritos por Mazda y cols.,19 quienes
comunicaron una tasa de éxito del 91,6% luego de haber analizado 116 pacientes
tratados con reducción y osteodesis. Por esto, los autores de este trabajo
consideramos que la calidad de la reducción es mucho más importante para
obtener buenos resultados que la posición del paciente.
Coincidimos con Fowler y Marsh,20 en que la posición en decúbito
ventral ofrece varias ventajas respecto a la técnica clásica. La principal
ventaja es que se evita la hiperflexión forzada (>90°) del codo. Colocando
al paciente en decúbito ventral, la maniobra de reducción es más suave, se
cuenta con el beneficio de la acción de la gravedad por el mismo peso del
antebrazo. Por otra parte, maniobrar el miembro superior en decúbito ventral
favorece la visión radioscópica; en decúbito supino, es difícil mantener la
reducción mientras se insertan las agujas de Kirschner y colocar el arco en C
para obtener una vista anteroposterior, y una rotación externa extrema del
brazo podría causar la pérdida de la reducción.21
Por el contrario, con el paciente en decúbito ventral, se puede extender
ligeramente el antebrazo y obtener una correcta visualización anteroposterior
del codo. Además, sin tener que mover el miembro y tan solo girando el arco en
C de la radioscopia, se obtiene un perfil estricto de la articulación.
En nuestro estudio, el ángulo medio de Baumann en
decúbito supino fue de 17,5° y el del grupo en decúbito prono, de 16,72°; el
ángulo de carga fue de 16,2° en posición supina y 15,3° en posición prona.
Nuestros resultados coinciden con aquellos publicados por Venkatadass y cols.,22 quienes
obtuvieron un ángulo de 18,14° en los pacientes en posición supina y de 18,46°
en el otro grupo.
En el estudio de Mapes y Hennrikus,23 se observó que la posición del codo en
flexión >90° disminuye el flujo de la arteria radial y aumenta la presión
intracompartimental en el antebrazo, lo que puede provocar una mayor presión en
el compartimento volar profundo del antebrazo e isquemia del sitio de fractura.24 En la posición prona, el codo no necesita
flexionarse >90°, lo que evita posibles complicaciones neurovasculares.20 Por lo tanto, además de la recomendación
de evitar la inmovilización del codo en hiperflexión en el posoperatorio,
creemos que es conveniente evitar la manipulación del codo en hiperflexión por
un período exagerado de tiempo durante el acto quirúrgico. En nuestro estudio,
no hubo complicaciones de esta índole, por lo que podemos inferir que tanto la
posición prona como la supina permiten una exposición y tratamiento seguros.
La posición en decúbito ventral también reduce la
posibilidad de lesionar directa o indirectamente al nervio cubital, tanto
durante las maniobras de reducción como durante el enclavijado, ya que la
hiperflexión del codo disminuye el diámetro del túnel cubital.25 Asimismo, es importante tener en cuenta
que, en los niños, el nervio cubital es hiperlaxo y puede luxarse fácilmente si
el codo está hiperflexionado como se requiere en la técnica con el paciente en
decúbito supino.25
La principal limitación de nuestro estudio es su
naturaleza retrospectiva.
CONCLUSIONES
La reducción y osteodesis de húmero logran
excelentes resultados clínico-radiológicos para el tratamiento de las fracturas
supracondíleas. La posición del paciente (decúbito prono o supino) no parece
tener impacto en la tasa de consolidación ni la función del miembro, aunque
esta última presentó en nuestra serie una tasa de complicaciones casi 2 veces
mayor.
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