NOTA TÉCNICA
“Técnica del reciclado” para la
reconstrucción en un tiempo de una mano metacarpiana
Pablo E. Valle, Lucas
F. Loza, Nicolás Cardinal, Alejandro Fazio, Fernando J. Cervigni
Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Privado Universitario de Córdoba,
Córdoba, Argentina
RESUMEN
Introducción: Se
presenta una técnica quirúrgica innovadora para la reconstrucción de una mano
con amputación transmetacarpiana, que consiste en el alargamiento del cuarto
rayo mediante el uso del segundo metatarsiano a modo de injerto óseo no
vascularizado para lograr una pinza oponente funcional, como complemento de la
transferencia del segundo dedo del pie a la mano; esto permite resolver el
desafío de reconstruir una mano metacarpiana en un tiempo quirúrgico y con una
única transferencia, evitando complicaciones en otros sitios dadores de injerto
óseo. Se muestran también los resultados funcionales y estéticos obtenidos en
nuestro único caso hasta el momento. No se encontraron reportes bibliográficos
de una técnica similar para resolver este problema. Conclusiones: El retiro del metatarsiano del dedo donante en el pie
permite un mejor cierre del espacio intermetatarsiano con menos riesgo de
complicaciones y sirve como injerto óseo no vascularizado para otorgar un
macizo de oposición al dedo del pie transferido. Esto simplifica el acto
quirúrgico y disminuye el riesgo de complicaciones.
Palabras clave:
Amputación transmetacarpiana; reconstrucción de mano; transferencia de dedo del
pie a la mano.
Nivel de Evidencia: IV
“Recycling Technique” for Single-Stage
Metacarpal Hand Reconstruction
ABSTRACT
Introduction: We
present an innovative surgical technique for reconstructing a metacarpal hand
following transmetacarpal amputation. The procedure consists of lengthening the
fourth ray using the second metatarsal as a non-vascularized bone graft to
create a functional opposition post, complementing a second-toe transfer to the
hand. This approach allows reconstruction of a metacarpal hand in a single surgical stage and with a single
toe transfer, thereby avoiding complications associated with additional bone-graft
donor sites. We also describe the functional and aesthetic outcomes obtained in
our sole case to date. No published reports of a similar technique were
identified. Conclusions:
Harvesting the metatarsal from the donor toe facilitates improved closure of
the intermetatarsal space with a lower risk of donor-site complications, while
also providing a non-vascularized bone graft that serves as an opposition mass
for the transferred toe. This simplifies the surgical procedure and reduces the
risk of complications.
Keywords:
Transmetacarpal amputation; hand reconstruction; toe-to-hand transfer.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La causa
del 80% de las amputaciones del miembro superior es un trauma, y ocurren
especialmente en varones de entre 15 y 45 años.1,2
Las
amputaciones se clasifican según el nivel de la amputación. Las más frecuentes
son las transfalángicas (80%), seguidas de las transmetacarpianas.1,2
Las
amputaciones transmetacarpianas se clasifican en 2 tipos:3
•
Tipo 1:
el trazo de amputación a nivel de los dedos largos pasa proximal a la mitad
superior de la primera falange y el pulgar puede estar sano o con una
amputación distal a la articulación interfalángica.
•
Tipo 2:
el trazo de amputación a nivel de los dedos largos pasa proximal a la mitad
superior de la primera falange y el pulgar está amputado proximal a la
articulación interfalángica.
Presentamos
la manera en que resolvimos una mano metacarpiana tipo 2, secuela de una
amputación con reimplante fallido.
El
procedimiento más utilizado para resolver este tipo de casos es mediante
transferencias múltiples en uno o más tiempos,3
o bien, con un injerto óseo no vascularizado de cresta ilíaca para prolongar un
metacarpiano y así brindar un macizo de oposición.
Luego de
estos procedimientos, es frecuente que el paciente sienta molestias en el sitio
donante, ya sea dolor e insensibilidad en la región de la cresta ilíaca o
debido a la alteración estética del pie y de la mecánica de la marcha.4,5 Por esto último, se planificó retirar el
segundo metatarsiano para lograr un mejor cierre del espacio intermetatarsiano
y, con ello, respetar la biomecánica del pie.
En este
caso, se utilizó una transferencia de un dedo del pie a la mano, sumado al
alargamiento del cuarto rayo usando el segundo metatarsiano como injerto óseo
no vascularizado para brindar un macizo de oposición. De allí el nombre
“técnica del reciclado”. No hemos encontrado registros bibliográficos de esta
técnica.
CASO CLÍNICO
Hombre de
32 años, diestro, obeso, empleado en una fábrica de cemento, con arduo trabajo
manual. Sufre una amputación traumática de la mano izquierda a nivel
transmetacarpiano (tipo 2) por una dosificadora de cemento (Figura 1).
El
mecanismo de lesión fue arrancamiento. Los tendones flexores y extensores se
encontraban avulsionados de sus vientres musculares. Todos los nervios
interóseos palmares estaban arrancados por tracción.
Se
intentó el reimplante a las 5 horas de la lesión. Se realizó la osteodesis de
todos los dedos, junto a arteriorrafias de la primera y tercera interóseas, y
un bypass
con una vena local de la segunda arteria interósea; además de dos venorrafias
dorsales y una venorrafia dorsal del pulgar. No se realizaron neurorrafias ni
tenorrafias debido al grado de daño de estos tejidos.
A los 5
días del reimplante, se detectó una necrosis cutánea del pulgar, por lo cual se
procedió a una nueva exploración. La venorrafia del pulgar estaba trombosada y
se realizó una nueva. Una semana luego de este procedimiento, el pulgar
presentaba una necrosis completa, y se decidió su amputación; nuevamente en la
exploración, se encontró la venorrafia trombosada.
La
evolución fue desfavorable, con necrosis progresiva de los dedos mayores (Figura 2). A los 22 días del reimplante, se
decidió la amputación de los 4 dedos largos y se realizó un colgajo inguinal
para cobertura.
El
colgajo inguinal evolucionó de manera favorable, se despegó al mes. Entre el
despegue y la reconstrucción, el paciente realizó terapia ocupacional de
preparación para la transferencia, que consistió en movilidad de la muñeca y
terapia del espejo para la estimulación superior de la activación de los
músculos intrínsecos de la mano involucrados en la prensión.
Técnica quirúrgica
A los 6
meses del trauma inicial, se planificó y realizó la transferencia del segundo
dedo del pie a la mano para la reconstrucción del pulgar y de la oposición
mediante el alargamiento del cuarto rayo de la mano con injerto no
vascularizado del segundo metatarsiano.
Como
primer paso, se diseñó el abordaje para la exploración del muñón y la
liberación de la primera comisura. Luego de explorar el muñón, se logró la
identificación a dorsal de un tendón extensor, dos ramas sensitivas dorsales
del nervio radial, la arteria radial en el dorso del primer compartimento y dos
venas superficiales (Figura 3).
A palmar
se identificó un tendón flexor con poca excursión (Figura
4).
Se
procedió a la liberación de la primera comisura, con posterior apertura y
oposición de esta y la estabilización mediante una clavija en el primer rayo y
una del primero al segundo metacarpiano.
Luego se
pasó al pie, en donde, según el diseño previo, se realizó un abordaje dorsal
del segundo dedo, con identificación del pedículo (una arteria y una vena),
disección además de dos venas superficiales y dos nervios colaterales (Figura 5). Se procedió a la desarticulación del
dedo en bloque. Posteriormente se seccionaron los tendones extensores, y
flexores con suficiente largo para permitir en la mano la tenorrafia con Pulvertaft.
A
continuación, se efectuó el implante en mano del segundo dedo del pie. Primero
se realizó la artrodesis entre la base de la primera falange del implante y la
cabeza del primer metacarpiano mediante clavijas. Se prosiguió con el tiempo
microquirúrgico realizando la arteriorrafia de la arteria del implante con la
arteria radial previamente identificada, dos venorrafias dorsales, dos
neurorrafias a las ramas dorsales sensitivas del nervio radial y tenorrafias de
flexor y extensor.
El equipo
en el pie prosiguió con la resección del segundo metatarsiano. Se desarticuló
la segunda cuña. Posteriormente se procedió al cierre del primer espacio
intermetatarsiano mediante clavijas y sutura de la placa plantar.
Por
último, se abrió el colgajo inguinal por su cicatriz palmar longitudinal, con
posterior exposición del cuarto metacarpiano y se colocó el injerto de segundo
metatarsiano en ligera flexión, se fijó con un tornillo compresivo de 3,5 mm (Figura 6), y se logró una buena estabilidad. Se
recubrió el injerto con el colgajo inguinal, así se obtuvo estructura para
lograr pinza a futuro.
La
evolución fue favorable durante la internación, sin complicaciones. El paciente
fue dado de alta a los 6 días.
Rehabilitación posquirúrgica
Se indicó
un protocolo intensivo de Terapia Ocupacional en dos etapas:
- Primera etapa posquirúrgica: movilidad controlada y
estimulación de la sensibilidad.
- Segunda etapa posquirúrgica: prensiones,
fortalecimiento e integración a las actividades de la vida diaria, primero,
habilidades monomanuales y, luego, bimanuales.
A 4 años
de la cirugía, el paciente tiene una movilidad activa (medida mediante
goniómetro digital) de flexión en bloque del segmento metacarpofalángico de
0-40° y una abducción de 40° (Figura 7, Video).
Este
rango le permite tomar y trasladar objetos de tamaños diversos, desde un
cilindro de 4 cm de diámetro, el cual sirve de mango adaptado para el uso
bimanual de cubiertos (Figura 8), hasta un
cordón de zapatilla para su atado. En la actualidad, en el posoperatorio
alejado, el paciente es capaz de realizar tareas de carpintería y pintura (Video 2).
Tiene
buena sensibilidad protectora dorsal y palmar en el transfer.
El
injerto de metatarsiano tiene signos de consolidación tanto clínicos como
radiológicos (Figura 9).
No se
produjeron complicaciones del sitio quirúrgico en el pie. Tiene una marcha con
carga completa y sin dolor.
Evaluación de los resultados
Según el
tipo de lesión de este paciente, puede ser evaluado de la siguiente manera:5,6
- Puede realizar una oposición básica de la mano con
el nuevo macizo metacarpiano. Se trata de una prensión pulpejo-lateral.
- Escala analógica visual estética: 5
- Escala analógica visual funcional: 7
A la hora
de reconstruir una mano metacarpiana, la transferencia de un dedo del pie a la
mano es un recurso de gran utilidad, pero requiere de un complemento para
lograr la oposición.
La
resección completa del metatarsiano permite un cierre estético del espacio
intermetatarsiano correspondiente y disminuye el riesgo de complicaciones en el
sitio dador.
El
“reciclado” de este metatarsiano como injerto óseo no vascularizado es una
opción novedosa para reconstruir un rayo de la mano amputada, se logran buenos
resultados funcionales y le permite al paciente realizar diversas tareas de la
vida diaria. Las percepciones estética y funcional del paciente, en nuestro
caso, han sido algo inferiores con respecto al promedio de los casos de la
serie de referencia.5
Esta
técnica permite resolver una mano metacarpiana tipo 2 en un solo acto
quirúrgico y transfiriendo un solo dedo del pie; esto disminuye los tiempos
quirúrgicos y posiblemente la tasa de complicaciones.
Se
necesita un mayor número de casos para evaluar la viabilidad de la técnica
empleada en el tiempo.
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ORCID de P. E. Valle:
https://orcid.org/0000-0002-0561-3493
ORCID de A. Fazio:
https://orcid.org/0000-0002-3807-0966
ORCID de N. Cardinal:
https://orcid.org/0009-0002-6480-9354
ORCID de F. J. Cervigni: https://orcid.org/0000-0001-8518-8716
Recibido el 11-9-2024. Aceptado
luego de la evaluación el 28-11-2024 • Dr.
Lucas F. Loza • lucasfloza@gmail.com
• https://orcid.org/0009-0005-4940-6073
Cómo
citar este artículo: Valle PE, Loza LF, Cardinal N, Fazio A, Cervigni FJ.
“Técnica del reciclado” para la reconstrucción en un tiempo de una mano
metacarpiana. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol 2025;90(6):586-593. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.6.2027
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.6.2027
Fecha de publicación: Diciembre, 2025
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2025, Revista de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
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