INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Dificultades en la atención inicial
del paciente con trauma vertebromedular: encuesta a traumatólogos de Guardia de
la Argentina
Guillermo A. Ricciardi,* Micaela Besse,**
Santiago Formaggin,# Ignacio Garfinkel,* Rodrigo Pons Belmonte,##
Gabriel Carrioli,* Pedro L. Bazán,§ Aníbal Sarotto,**
Daniel O. Ricciardi#
*Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital
General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina **Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital General
de Agudos “Carlos G. Durand”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
#Centro Médico Integral Fitz Roy, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina
##Ortopedia y Traumatología, Hospital “Marcial
Quiroga”, San Juan, Argentina
§Unidad de Patología Espinal, Servicio de Ortopedia
y Traumatología, Hospital Interzonal General de Agudos “General San Martín”, La
Plata, Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: Nuestro
objetivo es estimar las dificultades en la atención inicial del paciente con
trauma vertebromedular según la experiencia de
médicos traumatólogos de la Argentina. Materiales y Métodos: Se realizó
un estudio observacional y transversal de médicos que se desempeñan en Guardias
de Ortopedia y Traumatología de la Argentina, con el fin de estimar las
dificultades en la atención inicial del trauma vertebromedular, según su
experiencia. Los médicos fueron evaluados mediante un cuestionario digital
entre el 1 de marzo y el 1 de mayo de 2024. Resultados: Se obtuvo una
muestra de 261 médicos, en la que predominaron los hombres (n = 210; 80,5%), la
edad promedio fue de 39.3 años (DE = 8.4; rango 26-68), el 67,4% eran médicos
especialistas certificados. Se recibieron respuestas de médicos de 22 de las 23
provincias de la Argentina. Predominaron las respuestas de la provincia de
Buenos Aires (n = 171; 65,5%), en especial, del área metropolitana (n = 134;
51,3%). Más del 70% de la muestra experimentó dificultades con la atención de
este grupo de pacientes en diferentes áreas. Conclusiones: La experiencia
documentada de traumatólogos que se desempeñan en Guardias de Ortopedia y
Traumatología de la Argentina describe dificultades frecuentes en la atención
del trauma vertebromedular en más del 70% de los médicos encuestados, quienes,
en su mayoría, manifestaron individualmente tener múltiples dificultades
relacionadas con la atención inicial, la evaluación diagnóstica, el tratamiento
y la derivación oportuna.
Palabras clave: Trauma
vertebromedular; traumatólogo; Guardia; dificultades; columna vertebral.
Nivel de Evidencia: IV
Difficulties in the Initial
Management of Spinal Trauma: A Survey of On-Call Trauma Surgeons in Argentina
ABSTRACT
Introduction: This study
aims to assess the difficulties encountered during the initial management of
patients with spinal trauma, based on the experiences of on-call trauma surgeons in Argentina. Materials and
Methods: We conducted a cross-sectional observational study of
traumatologists working in emergency departments across Argentina. The
objective was to identify challenges in the initial management of spinal trauma
as perceived by these professionals. Data were collected using an online
questionnaire distributed between March 1 and May 1, 2024. Results:
A total of 261 professionals responded, the majority of whom were male (n =
210; 80.5%), with a mean age of 39.3 years (SD = 8.4; range: 26-68 years). Of
the respondents, 67.4% were board-certified specialists. Responses were
received from 22 of Argentina’s 23 provinces, with the majority coming from the
province of Buenos Aires (n = 171; 65.5%), particularly the metropolitan area
(n = 134; 51.3%). Over 70% of respondents reported encountering difficulties in
various aspects of managing patients with spinal trauma. Conclusions: The
experience reported by traumatologists working in emergency departments
throughout Argentina reveals that more than 70% face significant and recurrent
challenges in the care of patients with spinal trauma. Most respondents
reported multiple difficulties, particularly regarding initial assessment,
diagnostic evaluation, treatment, and timely referral.
Keywords: Spinal trauma;
traumatologist; emergency care; challenges; spine.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
El trauma vertebromedular (TVM) es un evento súbito y crítico que puede
alterar las funciones del neuroeje y atentar contra el bienestar físico,
psicológico y social del paciente.1-3
La incidencia mundial de la lesión vertebro-medular traumática es variable. No
existen registros formales en nuestro país ni en América Latina.4,5 La incidencia anual en los Estados
Unidos es de 54 casos por millón de personas.6,7
Los accidentes automovilísticos y las caídas de gran altura son las dos
principales causas, seguidas de acciones violentas, como los proyectiles de
arma de fuego y las actividades deportivas/recreativas.7
En las guías internacionales, se recomiendan la descompresión y la
estabilización precoces durante las primeras 24 h del TVM. Nuestro accionar es
guiado por el lema “tiempo es columna” (“time is spine”).8 Sin embargo, aplicar las recomendaciones
que las guías clínicas proponen es un proceso complejo que se enfrenta con la
realidad de cada región, sus recursos y el funcionamiento del sistema de salud.
Los médicos traumatólogos tenemos un rol clave en el equipo
interdisciplinario que exige la atención inicial de pacientes con TVM en los
servicios de urgencia.9 El TVM es
parte del repertorio clínico que exige nuestra formación.10 Estamos involucrados tanto con la
evaluación diagnóstica, como con el tratamiento (inicial y definitivo).
El objetivo de este estudio fue estimar las dificultades en la atención
inicial del paciente con TVM, según la experiencia de médicos traumatólogos de
la Argentina.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional y transversal de médicos que se
desempeñan en las Guardias de Ortopedia y Traumatología de la Argentina para
estimar las dificultades en la atención inicial del paciente con TVM según su
experiencia. Los médicos fueron evaluados con un cuestionario digital, durante
el período comprendido entre el 1 de marzo y el 1 de mayo de 2024.
Se obtuvo una muestra no probabilística a través de la metodología tipo
“bola de nieve”. El cuestionario fue enviado inicialmente por correo
electrónico y aplicaciones de mensajería a médicos socios de la Asociación
Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) y de la Sociedad Argentina de
Patología de la Columna Vertebral (SAPCV).
Se calculó un tamaño de muestra deseado de 362 sujetos a partir de una
población limitada de traumatólogos socios de la AAOT (6136 socios) en el
momento de diseñar el protocolo. Se consideró un intervalo de confianza del
95%, con un margen de error del 5%.
Se incluyó a médicos de cualquier sexo y edad que se desempeñaban en
Guardias de Ortopedia y Traumatología de instituciones de la Argentina,
contemplando especialistas certificados o en formación
(residentes/becarios/concurrentes). Se descartaron los cuestionarios en blanco
o incompletos (menos del 50% de respuestas).
El objetivo fue evaluar como variable de resultado las dificultades en
la atención de pacientes con lesión vertebromedular aguda traumática, es decir,
aquellos pacientes con diagnóstico presuntivo o de certeza (correlación clínica
e imagenológica) de lesión aguda de la médula espinal traumática, asociada o no
a fracturas vertebrales.
La lesión aguda de la médula espinal se define como un daño o trauma de
inicio repentino en la médula espinal que resulta en la pérdida de la
integridad del tejido, lo que puede conducir a una función deteriorada,
movilidad reducida o disfunción sensorial.11,12
Consideramos como “dificultad” a toda situación anómala que opere como barrera
u obstáculo en el diagnóstico y tratamiento oportunos de este grupo de
pacientes.
Se diseñó un cuestionario autoadministrado, digital, utilizando el
programa de administración de encuestas “Google Forms” y a través del consenso
interactivo entre los miembros del grupo de investigadores que incluye
especialistas con experiencia en TVM, miembros de sociedades científicas y de
diferentes instituciones. Se contemplaron como documentos fundamentales para su
confección las guías de práctica clínica disponibles.11,12 Se realizó una prueba previa con el
fin de valorar la comprensión de los ítems y la tasa de respuesta.
El cuestionario incluyó 6 secciones: A) Variables sociodemográficas; B)
Atención inicial; C) Estudio por imágenes; D) Tratamiento; E) Derivación; F)
Capacitación del recurso humano. Las preguntas del cuestionario son cerradas o
semicerradas. Las preguntas que se proponen estimar frecuencia se
confeccionaron con escalas tipo Likert para estimar el nivel de acuerdo o
desacuerdo de los encuestados. Se puede consultar la encuesta en: https://
drive.google.com/file/d/1P2V_Tqa9PL-rqUJ6NXyMYosSj43rrw6h/view?usp=sharing
Este estudio se realizó respetando los principios de la Declaración de
Helsinki sobre el uso de datos identificables, asegurando la anonimidad y
confidencialidad de los datos. Todos los participantes otorgaron su
consentimiento para responder el cuestionario.
RESULTADOS
Se recibieron 313 cuestionarios, se descartaron 48 de médicos que no
trabajaban en Guardias y 2 cuestionarios de extranjeros. Se excluyeron solo 2
cuestionarios en blanco (tasa de respuesta 99%). Finalmente, se obtuvo una
muestra de 261 médicos, que estaba formada predominantemente por hombres [sexo
masculino, 210 (80,5%); sexo femenino 48 (18,4); prefiere no responder, 3
(1,1%)], la edad promedio era de 39.3 años (DE = 8.4; rango 26-68), con 176
médicos especialistas certificados (67,4%). Se encuestó a médicos de 22 de las
23 provincias de la Argentina (Figura 1).
Predominaron las respuestas de la provincia de Buenos Aires (171; 65,5%)
y su área metropolitana (134; 51,3%).
Las características sociodemográficas se muestran en las Tablas 1 y 2.
Dificultades en la atención de
pacientes con TVM
El 72,4% (n = 189) de los médicos encuestados experimentó dificultades
en la atención de pacientes con TVM y, en este subgrupo, más del 80% (n = 152)
refirió múltiples dificultades. Las dificultades específicas se asociaron
frecuentemente con la evaluación por imágenes (n = 130; 49,8%), seguidas del
tratamiento definitivo (n = 118; 45,2%), la derivación de los pacientes (n =
93; 35,6%), la atención inicial (n = 87; 33,3%) y la capacitación del recurso
humano (n = 87; 33,3%) (Figura 2).
Atención inicial
La atención inicial de pacientes con TVM es guiada por médicos
traumatólogos de Guardia según la mayoría de los médicos encuestados (n = 165;
63,2%). Menos del 5% respondió que los emergentólogos (n = 5; 1,9%) o los
médicos clínicos de Guardia (n = 6; 2,3%) guían la atención de este grupo de
pacientes en sus instituciones (Figura 3).
La mayoría trabaja en instituciones con un
equipo de columna activo (n = 173; 63,3%), con la posibilidad de realizar una
interconsulta efectiva durante la Guardia (n = 151; 87%). La interconsulta
antes de las 12 h fue significativamente más frecuente entre los médicos con
equipo de columna institucional en comparación con quienes no lo tienen [demora
<12 h con equipo de columna institucional (n = 138; 80%); demora <12 h
con equipo de columna extrainstitucional (n = 42; 48%); p <0,001].
El 54,8% (n = 143) no cuenta con un protocolo institucional para el
manejo de pacientes con TVM en la Guardia. El 59,4% (n = 155) respondió
utilizar sistemas de clasificación para el registro de estos pacientes. La
escala de discapacidad de la American
Spinal Injury Association fue la clasificación utilizada, con más
frecuencia, en este escenario (n = 164; 62,8%), seguida de los sistemas de
clasificación AOSpine (n = 115; 44,1%).
Estudios por imágenes
Más del 90% dispone de radiografías (n = 259; 99,6%; datos perdidos = 1)
y tomografía computarizada (n = 239; 91,6%) en sus instituciones. Por el
contrario, solo el 36% (n = 96) cuenta con resonador. La mayoría enfrenta
dificultades con la calidad de las radiografías (n = 185; 70,9%), radiografías
incompletas (n = 129; 49,4%) o una mala técnica (n = 129; 49,4%), y
dificultades para realizar radiografías oportunamente en la sala de urgencias (shock room) de la Guardia (n = 111;
42,5%). Cerca del 90% de los encuestados cuenta con una tomografía de columna antes de las 6 h del ingreso y menos de
un tercio, con una resonancia magnética de columna en ese período de tiempo (Figura 4).
TRATAMIENTO
Según los encuestados, los pacientes con TVM ingresan directamente en la
unidad de terapia intensiva (n = 127; 48,7%) o en la sala de urgencias de la
Guardia (n = 86; 33%). Alrededor de la mitad tiene dificultades para internar a
los pacientes, al menos, ocasionalmente (porcentaje acumulado de las categorías
Ocasionalmente/Frecuentemente/Muy frecuentemente 47,4%; n = 123), lo mismo
ocurre con el manejo clínico inicial (porcentaje acumulado de las categorías
Ocasionalmente/Frecuentemente/Muy frecuentemente 61,6%; n = 161). El 51,3% (n =
134) indica metilprednisolona a pacientes con lesión neurológica y más del 50%
enfrenta dificultades con su disponibilidad en la Guardia “frecuentemente
o muy frecuentemente” (porcentaje acumulado de las
categorías Frecuentemente/ Muy frecuentemente
53,6%; n = 140).
El 81% de los encuestados considera la tracción cefálica en su algoritmo
terapéutico; no obstante, solo el 32,6% (n = 85) manifestó disponer de
elementos para realizarla en la Guardia. En su mayoría, informaron que el
tratamiento definitivo se realiza en la institución donde trabajan (n = 190;
72,8%), y está a cargo de Traumatología, exclusivamente (n = 105; 40,2%) o
junto con Neurocirugía (n = 61; 23,4%). Solo el 18,8% (n = 49) respondió
Neurocirugía como especialidad a cargo de tratar el TVM. La mayoría refiere una
demora habitual para la descompresión y estabilización del raquis >24 h
desde el ingreso (n = 206; 78,9%). El 12% (n = 32) contempló la laminectomía
sin instrumentación (Figura 5).
Derivación
Los traumatólogos tuvieron dificultades con la derivación, al menos,
“ocasionalmente” en más del 50% de los casos (porcentaje acumulado entre
categorías Ocasionalmente/Frecuentemente/Muy frecuentemente = 52,8%; n = 138),
con una demora habitual >12 h, según el 46,7% (n = 122) y >24 h, según el
30% (n = 78; 19,9%). Los conflictos predominantes incluyeron el tipo de
cobertura médica del paciente (n = 138; 52,9%) y la demora del traslado (n =
114; 43,7%), seguidos de la comunicación con el centro receptor (n = 87;
33,3%), la demora en el estudio por imágenes (n = 32; 12,3%) y otros (n = 2;
0,8%) (Figura 5).
Capacitación y calidad de la
formación durante la Residencia
Al evaluar la percepción sobre el nivel de capacitación que poseen los
médicos de Guardia incluidos en la encuesta, las categorías agrupadas como
“Moderadamente/Altamente” capacitados alcanzaron el 67,4% (n = 115).
Por último, con respecto a la formación en la atención del TVM durante
el régimen de Residencia, solo el 25% opinó que su calidad era “incompleta o
muy incompleta” (n = 66; 25,3%).
Comparación entre traumatólogos según
las dificultades con la atención de pacientes con TVM
La siguiente comparación se realizó exclusivamente con los traumatólogos
del Área Metropolitana de Buenos Aires, quienes representan el 51,3% (n = 134)
de los encuestados, para evitar el sesgo al incluir ciudades o provincias
subrepresentadas.
Al comparar las características de los médicos encuestados en función de
las dificultades con la atención del paciente con TVM, las variables “tipo de
institución (privada o pública)” y “demora quirúrgica <24 h” tuvieron
diferencias estadísticamente significativas en la comparación, con una mayor
proporción de instituciones privadas (37% vs. 20%; p = 0,046) y una tasa de
cirugía precoz más alta (37% vs. 15%; p = 0,003) entre los traumatólogos que
negaron tener dificultades en la atención del paciente con TVM (Tabla 2).
DISCUSIÓN
En las últimas décadas, se han desarrollado múltiples esfuerzos y
avances científicos para optimizar la atención inicial y limitar las secuelas
de los pacientes con TVM.11 La
descompresión quirúrgica precoz y el adecuado manejo hemodinámico tienen un rol
crucial.11,12 El acúmulo
creciente de evidencia disponible ha permitido un incremento en el nivel de
evidencia (de bajo a moderado) y en la fuerza de la recomendación (fuerte) que
da soporte a la descompresión quirúrgica precoz antes de las primeras 24 h de
evolución.12 Sin embargo, la
aplicación efectiva de las recomendaciones formuladas en las guías clínicas se
enfrenta con los dilemas de la “vida real”, donde la brecha entro lo ideal y lo
posible varía geográficamente.11,13-17
Nuestro trabajo describe una cohorte transversal de médicos que se
desempeñan en Guardias de todo el país.
Más del 70% de la muestra tuvo
dificultades con la atención de este grupo de pacientes en diferentes áreas.
Hay consenso en que los pacientes con TVM agudo ingresen en terapia
intensiva, o eventualmente, en un área donde se implemente el monitoreo
continuo del estado hemodinámico.18
Los médicos encuestados respondieron predominantemente que los pacientes con
TVM son ingresados directamente en la unidad de terapia intensiva (n = 127;
48,7%) o en la sala de urgencias de la Guardia (n = 86; 33%). Alrededor de la
mitad de los médicos enfrenta dificultades con la internación y el manejo
clínico inicial. Menos del 5% respondió que los emergentólogos (n = 5; 1,9%) o
los médicos clínicos de Guardia (n = 6; 2,3%) guían la atención del paciente
con TVM.
Nuestra cohorte ha descrito un fácil acceso a las radiografías y la
tomografía computarizada. No obstante, más del 70% refirió dificultades con la
evaluación radiográfica (radiografías incompletas o de mala técnica). Cabe
destacar que la mayoría de los cirujanos no dispone de un resonador en su
institución y que solo un tercio describe el acceso a una resonancia de columna
antes de las 6 horas.
En otros estudios, se ha evaluado la demora desde el trauma hasta la
cirugía en nuestro medio. Guiroy y cols. han evaluado retrospectivamente el
tiempo transcurrido hasta la cirugía en pacientes con fracturas toracolumbares
inestables e informaron una demora >72 h en más de la mitad de la muestra y
de más de una semana en aproximadamente una cuarta parte.17 Los principales motivos del retraso
fueron la inestabilidad clínica y la falta de recursos económicos. En nuestro
estudio, solo el 21% de los traumatólogos respondió experimentar en sus
instituciones una demora habitual <24 h iniciales para la descompresión y
estabilización del raquis. Cabe destacar que, al comparar los médicos del Área
Metropolitana de Buenos Aires en función de las dificultades en la atención del
paciente con TVM, las diferencias en la variable “tipo de institución” fueron
estadísticamente significativas, con un mayor número de traumatólogos de
instituciones privadas en el grupo sin dificultades.
Se documentaron otros aspectos relacionados con la falta de recursos
para la atención inicial del paciente con TVM, como disponibilidad de elementos
para realizar una tracción esquelética, disponibilidad de metilprednisolona en
la Guardia, demoras en los traslados para la derivación y el acceso oportuno a
un equipo de columna especializado.
Es obligatorio el traslado “a tiempo” de los pacientes con TVM a centros
con instalaciones equipadas y recurso humano especializado.11,12 Se halló que el 46,7% de los
encuestados experimenta demoras >12 h para derivar pacientes con TVM.
Quienes trabajan en centros sin un equipo de columna activo suman a ello la
demora en la interconsulta extrainstitucional. La complejidad de nuestro sistema
de salud se opone a la celeridad que exige a nuestro accionar este cuadro, la
heterogeneidad en los tipos de cobertura, la demora en los traslados, el tiempo
desde el trauma hasta el diagnóstico preciso con imágenes complementarias
adecuadas son algunas de las dificultades que mencionan los traumatólogos.
Nuestro estudio tiene limitaciones. Su diseño transversal, la
experiencia de médicos sujeta a un posible sesgo de recuerdo y provincias
subrepresentadas. Sin embargo, permite brindar información local y dar
visibilidad a un tema central por su relevancia clínica y morbimortalidad en
nuestra especialidad, que puede guiar nuestras acciones para el desarrollo
futuro de protocolos locales que permitan alcanzar los lineamientos propuestos
en las guías internacionales y la evidencia científica.
CONCLUSIONES
La experiencia documentada de traumatólogos en las Guardias de la
Argentina describe dificultades frecuentes en la atención del paciente con TVM
en más del 70% de los encuestados, quienes manifiestan múltiples dificultades
relacionadas con la atención inicial, la evaluación diagnóstica, el tratamiento
y la derivación oportuna.
Se necesitan estudios prospectivos y multicéntricos locales para poder
establecer un registro fidedigno de nuestro escenario clínico actual y así
guiar nuestras acciones para mejorar la efectividad del tratamiento del TVM en
la Argentina.
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ORCID de M. Besse:
https://orcid.org/0000-0002-4388-1384
ORCID de G. Carrioli:
https://orcid.org/0000-0003-4160-9712
ORCID de S. Formaggin: https://orcid.org/0000-0002-7103-2937
ORCID de P. L. Bazán:
https://orcid.org/0000-0003-0060-6558
ORCID de I. Garfinkel: https://orcid.org/0000-0001-9557-0740
ORCID de A. Sarotto:
https://orcid.org/0000-0002-2199-5524
ORCID de R. Pons Belmonte: https://orcid.org/0000-0003-0548-4203
ORCID de D. O. Ricciardi: https://orcid.org/0000-0002-1396-9115
Recibido el 13-12-2024.
Aceptado luego de la evaluación el 27-4-2025 • Dr.
Guillermo A. Ricciardi • guillermoricciardi@gmail.com
• https://orcid.org/0000-0002-6959-9301
Cómo
citar este artículo: Ricciardi GA, Besse M, Formaggin S, Garfinkel I, Pons
Belmonte R, Carrioli G, Bazán PL, Sarotto A, Ricciardi DO. Dificultades en la
atención inicial del paciente con trauma vertebromedular: encuesta a
traumatólogos de Guardia de la Argentina. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2025;90(3):235-245. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.3.2082
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.3.2082
Fecha de publicación: Junio, 2025
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2025, Revista de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
Licencia: Este artículo está bajo una Licencia Creative Commons
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(CC-BY-NC-SA 4.0)