ARTÍCULO ESPECIAL
La lógica del criterio clínico médico
Federico Alfano,* Daniel Moya**
*Clínica
Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
**Servicio
de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Los tres tipos de razonamiento que conforman el
criterio clínico de los médicos son la abducción, la deducción y la inducción.
La abducción se utiliza para generar explicaciones o hipótesis posibles al
principio del proceso diagnóstico. El razonamiento deductivo se utiliza para
determinar qué pruebas deben realizarse para explorar las consecuencias de las
hipótesis y luego preguntarse si realmente el diagnóstico presuntivo explica
todos los hallazgos. La fase inductiva compara las afirmaciones de la hipótesis
con los hechos observables para finalmente evaluar si están presentes o no los
hallazgos esperados.
Palabras
clave: Diagnóstico médico; razonamiento clínico; pensamiento
crítico.
Nivel de Evidencia: V
The Logic of Clinical Reasoning in Medicine
ABSTRACT
Three modes of inference
underpin clinical reasoning: abduction, deduction, and induction. Abduction
generates plausible explanations or diagnostic hypotheses at the outset of
evaluation. Deduction guides the selection of tests to probe the consequences
of those hypotheses and to assess whether the presumptive diagnosis accounts
for all clinical findings. Induction then compares the hypotheses’ predictions
with observable facts to determine whether the expected findings are indeed present.
Keywords:
Medical diagnosis; clinical reasoning; critical thinking.
Level
of Evidence: V
INTRODUCCIÓN
Llegar a un
diagnóstico de certeza en un paciente es un fenómeno complejo, ya que involucra
información dinámica e incompleta. A fin de remediar esto, los médicos
utilizamos la lógica, el conocimiento médico basado en evidencia y la
experiencia clínica para llegar a un diagnóstico a través de un proceso
estructurado.1 Este proceso es
analítico, sistemático y combina aspectos científicos con habilidades de
razonamiento deductivo e inductivo. Esta fórmula, conocida como el método de
hipótesis, consiste en elegir una hipótesis entre varias alternativas.2 Más que una simple parte de nuestro legado
médico o un interesante vestigio histórico y filosófico, el método de hipótesis
es la piedra angular del razonamiento diagnóstico. Platón, en su obra Fedón, formuló, por primera vez, el
método hipotético que consiste en elegir una hipótesis sobre otras
alternativas.3 Sin dudas, el
pensamiento crítico es más antiguo que el criterio clínico.
El
pensamiento crítico es la herramienta cognitiva usada para analizar el
conocimiento. Su aplicación en la medicina se llama razonamiento clínico.
Requiere, además, tanto del conocimiento de la enfermedad como el conocer el escenario
clínico del paciente en particular, ya que el pensamiento crítico se utiliza
para discernir e interpretar tanto la evidencia científica como la presentación
clínica del paciente.
El proceso
diagnóstico, al igual que practicar un abordaje quirúrgico, es siempre
ejercitable y perfeccionable. Tener una larga carrera en la profesión no es
garantía de buena praxis ni de “saber hacer” (savoir faire). Es un error confundir experiencia con pericia y
experticia. Esta última implica la interpretación correcta de la información
disponible y, por ello, la ejecución apropiada. La lógica de la pericia no
puede sostenerse por sí misma, sino que necesita articularse entre la evidencia
científica y la información que obtengamos de nuestros pacientes. La
objetividad de la evidencia científica es fundamental, ya que la lógica formal
se ocupa de las reglas que gobiernan a las inferencias, y se enfoca en la
estructura de los argumentos, pero no en la veracidad de sus premisas. Al
final, la lógica solo se ocupa de las estructuras y las leyes que gobiernan los
significados y las relaciones entre proposiciones, pero no puede ir más allá de
estas.
En la
mayoría de los casos, los subespecialistas bien entrenados pueden llegar al
diagnóstico correcto con poco esfuerzo, tan solo utilizando el razonamiento
deductivo. Sin embargo, aunque el reconocimiento de patrones puede ser una
parte esencial del proceso deductivo, si se depende exclusivamente de él, es
probable que se incurra en errores diagnósticos para enfermedades menos frecuentes.
El diagnóstico por estereotipos nos limita a la habilidad en el diagnóstico
solo de lo común, como lo hacían las abuelas que podían reconocer la diarrea
por dentición en un lactante.
Para
utilizar el razonamiento deductivo con el mínimo de error, debemos ser
conscientes de las falacias lógicas en las que el proceso diagnóstico puede
caer. Los diagnósticos correctos se basan en un razonamiento válido, así como
en información correcta. El especialista de hombro que desprecia la lógica
puede suponer ingenuamente que ha demostrado un diagnóstico, cuando, en
realidad, solo ha establecido que este es posible o probable. El conocimiento
de la base lógica de la prueba y la refutación debería ayudarnos no solo a
tener mayor precisión en el diagnóstico individual, sino también a proporcionar
un enfoque racional para elaborar criterios diagnósticos apoyados en la
Medicina Basada en Evidencia.
El
propósito de este artículo es revisar el método de hipótesis tal como se aplica
en el diagnóstico médico y en la aplicación del criterio clínico.
PRIMERA IMPRESIÓN Y RAZONAMIENTO ABDUCTIVO
La
expresión razonamiento abductivo (o juicio abductivo) se refiere a un tipo de
razonamiento lógico que los médicos (y otras personas) usan para formular
hipótesis explicativas basadas en observaciones incompletas. El concepto fue
introducido y desarrollado por el filósofo y lógico estadounidense Charles
Sanders Peirce, y se define como el proceso de inferir la mejor explicación
posible a partir de los datos disponibles.4
Cuando el
paciente relata el motivo de consulta, podemos abducir de ese interrogatorio
las posibles causas y la etiopatogenia de su enfermedad. Para lograr esto
recurrimos al juicio de abducción, ya que tanto el razonamiento deductivo como
el inductivo por sí solos son insuficientes para explicar e inferir lo que
ocurre durante la etapa inicial del proceso diagnóstico, donde el médico debe
generar potenciales diagnósticos y sus posibles causas, dado que la información
disponible aún no puede contribuir al desarrollo de teorías explicativas. La
abducción, al ser una forma de inferencia creativa, en cambio, se utiliza para
generar explicaciones o hipótesis posibles mediante el análisis de
observaciones incompletas al inicio del proceso diagnóstico.
El juicio
de abducción se basa en la probabilidad condicional, es decir, en la
probabilidad de que algo ocurra dado que ya se sabe que otra cosa ha ocurrido.
En términos prácticos, si un paciente refiere haber sufrido una caída en bicicleta y presenta una deformidad en la clavícula,
es esperable que tenga una fractura en ese hueso. El análisis avanza luego
hacia el reconocimiento de elementos clave o conjuntos de elementos, como el
“dolor de hombro” o la “pérdida activa de movilidad”. De este modo, la
formulación del razonamiento abductivo construye las bases que orientarán el
siguiente paso del proceso: la deducción.
RAZONAMIENTO DEDUCTIVO
Luego de la
primera impresión del razonamiento abductivo, el médico enumera en su mente sus
posibles diagnósticos diferenciales; el científico, sus hipótesis; y el
detective, sus criminales sospechosos. Cada uno se da cuenta de que la mayoría
de sus hipótesis son incorrectas y que su trabajo consiste en eliminar las
incorrectas y afirmar las correctas, dos procesos complementarios, pero muy diferentes.
Por ejemplo, el detective utiliza la coartada para la eliminación y el motivo o
la evidencia de presencia en la escena del crimen, o ambos, para la
incriminación. El científico propone una hipótesis, define sus implicaciones y
luego diseña experimentos basados en estas deducciones. Si el experimento
confirma sus expectativas, su hipótesis es respaldada. Si los resultados
experimentales contradicen su hipótesis, esa hipótesis debe ser abandonada.
Sobre esto, José Manuel del Sel5 escribió:
“…Las hipótesis en ciencia siempre están condicionadas a poder ser refutadas;
hay que buscar a conciencia desfavorable evidencia. El científico no intenta ni
tampoco se violenta si refutan su teoría, porque mucho peor sería, insistir si
es fraudulenta…”.
Los
hallazgos compatibles no afirman un diagnóstico, simplemente establecen que
este es posible. Pero, por el contrario, si nuestro diagnóstico presuntivo ha
fallado en explicar los hallazgos que se desprenden del examen físico,
probablemente será porque la hipótesis diagnóstica ha sido incorrecta, es decir
que el razonamiento abductivo ha fallado. En este caso, o nos falta
conocimiento sobre las posibles enfermedades que pudiera estar padeciendo el
paciente, o nos ha fallado el interrogatorio junto a la primera fase de la
evaluación, o hemos descartado con premura otros diagnósticos diferenciales.
El
razonamiento deductivo se utiliza con el objetivo de determinar qué pruebas
deben realizarse para explorar los fundamentos de las hipótesis. Aplica una
regla general conocida a un caso particular. Aquí, se asume que una hipótesis
es posible y el examinador debe decidir qué pruebas clínicas y estudios
complementarios son necesarios para confirmarla o rechazarla. Si los resultados
predichos y observados coinciden, la hipótesis es respaldada, pero no
confirmada, excepto que los hallazgos de la exploración sean específicos para
esa enfermedad. En el caso de que los hallazgos no puedan ser explicados por
nuestra hipótesis diagnóstica, esta se rechaza (Figura
1).
RAZONAMIENTO INDUCTIVO
El médico
prueba cada diagnóstico hipotético por turno, tratando de refutar el incorrecto
y probar el correcto. Para ello, hace dos preguntas elementales: ¿el
diagnóstico explica todos los hallazgos clínicos? y ¿están presentes los
hallazgos esperados? Si estos hallazgos son específicos para la enfermedad,
habremos llegado al diagnóstico de certeza (Figura
2).
Para
responder a la primera pregunta, observamos el caso particular (la enfermedad)
para ver si encaja en una clase (la enfermedad o el síndrome propuesto como
diagnóstico hipotético). Para la segunda pregunta, nuestra perspectiva se
invierte, y examinamos la clase para ver si los atributos de la clase
(criterios diagnósticos) son congruentes con el caso particular (la
enfermedad).
El razonamiento
inductivo complementa este proceso al permitir que, a partir de la realización
sistemática de pruebas diagnósticas en distintos pacientes, el médico observe
cómo distintas combinaciones de signos y síntomas se asocian repetidamente con
ciertas enfermedades. Así, la abstracción y la generalización surgen no solo de
la observación clínica, sino también de la interpretación inductiva de los
resultados positivos o negativos de pruebas específicas según el caso. Implica
abstraer hallazgos, sembrar observaciones clínicas y ver lo común entre lo
diverso.
Jorge
Luis Borges, en su cuento Funes el memorioso, describe un personaje principal
que carece de la cualidad de este razonamiento: “Sospecho, sin embargo, que no
era muy capaz de pensar. Pensar es olvidar diferencias, es generalizar,
abstraer. En el abarrotado mundo de Funes no había sino detalles, casi
inmediatos”, ilustrando así la importancia epistemológica de la capacidad de
relativizar y contextualizar detalles para poder pensar en términos generales,
lo cual es imprescindible para construir un juicio clínico, identificar
patrones y elaborar un diagnóstico a partir de la integración de múltiples
datos.6
Las Figuras 1 y 2 muestran el camino desde las
preguntas de prueba hasta la prueba o refutación. Es inmediatamente evidente
que una prueba específica se utiliza principalmente para confirmar una
enfermedad. La especificidad de una prueba mide su capacidad para identificar
correctamente a las personas que no tienen la enfermedad (es decir, evitar
falsos positivos). Si una prueba es altamente específica y da un resultado
positivo, es muy probable que la persona realmente tenga la enfermedad, por lo
que determina un alto valor predictivo positivo. Por otro lado, las pruebas
sensibles se usan para descartar enfermedades, porque tienen una alta capacidad
de detectar a las personas que sí están enfermas (evitando falsos negativos).
También es obvio, a partir de las Figuras 1 y 2,
que, en ciertas ocasiones, el médico puede terminar sin confirmación ni refutación
del diagnóstico presuntivo en un sentido lógico.
En la Figura 3, se indica la relación que puede existir
entre una manifestación y una enfermedad. La manifestación puede estar asociada
con la enfermedad todo el tiempo (como condición sine qua non), la mayor parte del tiempo, ocasionalmente o nunca. A
diferencia del razonamiento deductivo, la inducción no proporciona certezas
lógicas, sino probabilidades clínicas, por lo que debe complementarse con
evidencia estadística y pruebas consecutivas vinculadas entre sí. A pesar de su
relatividad es esencial para la creación de criterios diagnósticos en la
práctica diaria.
REFUTANDO EL DIAGNÓSTICO POR HALLAZGOS
INCOMPATIBLES
Si el caso
presenta características incongruentes que no pueden explicarse en términos del
diagnóstico hipotético, entonces, este diagnóstico diferencial debe ser
descartado. Por ejemplo, si un paciente consulta por dolor de hombro, pero no
presenta manifestaciones clínicas (M1) consideradas fundamentales (o sine qua non), como la pérdida
asimétrica de abducción de hombros, ni atrofia de la cintura escapular ni
discinesia escapular, podríamos descartar inicialmente la distrofia muscular
facioescapulohumeral, aunque tenga antecedentes hereditarios de esta enfermedad
(Figura 4).
Sin
embargo, el médico no necesariamente deberá rechazar, de manera terminal, el
diagnóstico hipotético cuando se encuentre con una manifestación clínica
inesperada. La manifestación imprevista puede ser causada por una enfermedad
distinta de la indicada por el diagnóstico hipotético. Esta manifestación
clínica adicional puede tratarse de otra enfermedad sincrónica, como puede
ocurrir en una radiculopatía de la quinta raíz cervical que coexiste con un
síndrome del manguito rotador (Figura 5). Si
la manifestación no puede atribuirse ni al diagnóstico hipotético ni a la
coexistencia de diagnóstico sincrónico, el médico deberá considerar un nuevo
diagnóstico hipotético.
Más allá de
este escenario clínico, idealmente, se debe evitar siempre que sea posible invocar
múltiples diagnósticos independientes, ya que daña la simplicidad lógica.
Cuanto más complicada es la hipótesis, más dificultosa es la verificación de su
probabilidad. Esto se conoce como el dictamen lógico de la navaja de Ockham.
Este principio fue reformulado en el siglo XIX, por Sir William Hamilton, como
“la ley de la parsimonia”, que prohíbe, sin una necesidad probada, la
multiplicación de entidades, poderes, principios o causas. La formulación más
conocida de este principio es Entia non
sunt multiplicanda praeter necessitatem, que se traduce como “las entidades
no deben multiplicarse sin necesidad”, ya que las teorías simples son más
fáciles de probar o refutar porque involucran menos variables y pasos lógicos.7 Esto hace que sea más sencillo detectar
errores si los hay. En ciencia, la capacidad de refutar una hipótesis es
crucial. Por ello, si bien la explicación más simple no siempre es la correcta,
los modelos simples prevalecen por sobre los más complejos.
No
obstante, en paciente añosos o con antecedentes de
otras lesiones, la navaja de Ockham puede llevar a una simplificación excesiva
de la interpretación clínica, una conclusión diagnóstica prematura y,
potencialmente, a una atención médica deficiente.8
PROBAR EL DIAGNÓSTICO POR HALLAZGOS
CONGRUENTES
Afirmar un
diagnóstico de certeza estableciendo que este podría explicar todos los
hallazgos es cometer una falacia lógica. Esto se llama “afirmar el
consecuente”.9 Para ilustrar: “Si
el tendón supraespinoso presenta una solución de continuidad completa, entonces
el paciente sufrirá dolor. Si el paciente sufre dolor de hombro, será porque el
tendón supraespinoso presenta una solución de continuidad completa”. Por un
lado, existen muchas otras causas de dolor de hombro no relacionadas con el
manguito rotador y, por otro, la prevalencia de lesiones del tendón
supraespinoso en la población asintomática es alta, por lo que este
razonamiento es falso.
El
diagnóstico se prueba solo cuando los hallazgos clínicos, considerados en su
conjunto, son exclusivamente atribuibles al diagnóstico hipotético y a ninguna
otra enfermedad. Desafortunadamente, pocos hallazgos clínicos son
patognomónicos; de lo contrario, el proceso diagnóstico sería algo fácil de
interpretar. Por ejemplo, la combinación de dolor mecánico con empeoramiento
nocturno y pérdida de la movilidad activa no confirma un síndrome del manguito
rotador.
Cuando no
hay un hallazgo patognomónico único, como el signo de Popeye atribuible a la
lesión de la porción larga del bíceps, la combinación de los hallazgos
considerados en conjunto puede cumplir la misma función. Si bien una
manifestación clínica única puede no ser patognomónica, la combinación de estos
hallazgos puede ser específica para un cuadro. Esto ocurre en la gran mayoría
de las presentaciones clínicas y sus respectivas enfermedades (Figura 6).
¿ESTÁN PRESENTES LOS HALLAZGOS ESPERADOS?
Refutando el diagnóstico por ausencia de los
hallazgos esperados
¿Se puede
encontrar esa combinación de manifestaciones clínicas que caracteriza al
diagnóstico hipotético en los hallazgos del caso? La refutación de un
diagnóstico por no encontrar un hallazgo esperado es lógicamente válida solo si
el hallazgo esperado siempre se encuentra con la enfermedad en cuestión, como
ocurre en la condición sine qua non.
Por ejemplo, un paciente con antecedente de caída en bicicleta, con dolor en el
extremo distal de la clavícula, pero sin signo de la tecla, no sufrirá una
lesión completa de los ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares, ya
que la presencia de esta deformidad es una característica sine qua non de las luxaciones acromioclaviculares grados III, IV y
V de la clasificación de Rockwood.10
Probar el diagnóstico por la presencia de los hallazgos
esperados
Es
lógicamente falso alegar que un diagnóstico ha sido demostrado simplemente
porque se han encontrado las manifestaciones esperadas. La afirmación requiere
que la combinación de manifestaciones sea única; de lo contrario, se ha
cometido la falacia de afirmar el consecuente, como se discutió previamente.
Si una
enfermedad siempre causa un hallazgo clínico determinado, entonces, esa
manifestación (sine qua non) debe
estar presente o el diagnóstico se refuta. Pero la presencia de una condición sine qua non del diagnóstico no lo
prueba. La prueba exige que los hallazgos sean únicos (patognomónicos), no
esenciales. Una manifestación que solo se encuentra a veces en asociación con
la enfermedad puede usarse para afirmar su presencia si esta manifestación
cumple con el requisito previo de unicidad. Tal hallazgo podría ser, por
ejemplo, la presencia de una tendinopatía calcificada del manguito rotador en
un paciente con dolor de hombro.
La
experiencia (y la inferencia inductiva) no da juicios con una universalidad
verdadera y estricta, sino una generalización supuesta y relativa. En este
sentido, la medicina basada en evidencia ofrece un conocimiento estadístico y,
por lo tanto, probabilístico. La frecuencia de asociación de manifestaciones
particulares con una enfermedad sí tiene valor afirmativo. Si encontramos
manifestaciones con una alta asociación estadística con el diagnóstico
hipotético, nuestro argumento es más fuerte que si las manifestaciones se
asocian raramente. Y cuanto más encontremos tales manifestaciones, con mayor
confianza podremos afirmar el diagnóstico. Por ejemplo, un paciente que padece
diabetes e hipotiroidismo es mucho más probable que tenga un hombro congelado
si encontramos dolor súbito y atraumático asociado a una pérdida global de la
movilidad.11
Las
manifestaciones clínicas ideales para poder validar nuestra hipótesis
diagnóstica serán aquellas que, consideradas en conjunto, sean altamente
específicas y que estén estadísticamente asociadas con la enfermedad. Si
seleccionamos un grupo de manifestaciones que tienen estos atributos, hemos
elaborado criterios diagnósticos. Como hemos mencionado, esto se logra mediante
la unión de patrones, la categorización y la prueba de la hipótesis. En el caso
de no lograr la certeza mediante este método, debemos persistir en la búsqueda,
en vez de negar evidencia contradictoria con el fin de elegir una hipótesis
irreal.
CONCLUSIONES
El
diagnóstico médico es un proceso complejo. Para lograrlo, los médicos emplean
la lógica, el conocimiento y la experiencia a través del método de hipótesis
que consiste en elegir la mejor explicación entre varias alternativas. Este
método se basa en el pensamiento crítico, aplicado en medicina como
razonamiento clínico.
El proceso
diagnóstico combina tres tipos de razonamiento: abductivo, deductivo e
inductivo. El razonamiento abductivo permite formular hipótesis a partir de
observaciones incompletas y dinámicas, estableciendo posibles explicaciones
basadas en la probabilidad condicional. Luego, el razonamiento deductivo evalúa
qué pruebas confirmarían o refutarían la hipótesis, eliminando diagnósticos
incorrectos. Finalmente, el razonamiento inductivo analiza si los hallazgos
clínicos coinciden con el diagnóstico hipotético.
Los errores
diagnósticos pueden surgir cuando se confía excesivamente en el reconocimiento
de patrones sin considerar excepciones o cuando se ignoran falacias lógicas. La
objetividad de la evidencia científica es clave para evitar diagnósticos
erróneos. El error diagnóstico no es inevitable, pero su precisión mejora con
el uso adecuado de la lógica, la evidencia científica y la evaluación
sistemática del paciente.
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ORCID
de D. Moya: https://orcid.org/0000-0003-1889-7699
Recibido el 20-2-2025. Aceptado luego de la evaluación el
17-6-2025 •
Dr. Federico Alfano • drfedericoalfano@gmail.com • ID https://orcid.org/0000-0003-1078-2600
Cómo citar este artículo: Alfano F, Moya D. La lógica del
criterio clínico médico. Rev Asoc Argent
Ortop Traumatol 2025;90(4):396-404. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.4.2127
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.4.2127
Fecha de publicación:
Agosto, 2025
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