INVESTIGACIÓN CLÍNICA

 

Abordaje anterolateral con osteotomía del epicóndilo en fracturas de platillo tibial. Resultados funcional y radiológico a los 6 meses de seguimiento

 

Víctor A. Ciccarello, Isaac Aranibar, Martín E. Romagnoli, Gonzalo J. Blanco O´Dena, David Espinoza Mendoza

Sector Rodilla, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital “Prof. Dr. Alejandro Posadas”, Buenos Aires, Argentina

 

RESUMEN

Introducción: En las fracturas de platillo tibial, uno de los requisitos fundamentales es la reducción anatómica de la superficie articular, su visualización con un abordaje correcto es indispensable para resolverlas. El objetivo de este estudio es detallar la técnica quirúrgica de este abordaje, y comunicar los resultados funcionales y radiológicos en una serie de casos con un seguimiento de 6 meses. Materiales y Métodos: En 24 meses, se efectuaron 9 abordajes anterolaterales con osteotomías del epicóndilo lateral en 5 mujeres y 4 hombres (edad promedio 40.1 años; rango 18-62), que tenían fracturas de platillo tibial lateral con compromiso del sector posterior. El seguimiento promedio fue de 13 meses (mín. 6, máx. 24). Resultados: Se realizó una evaluación radiológica, donde se constató la consolidación ósea. Se midieron el ancho condilar, el ángulo tibial proximal medial y la pendiente tibial, comparativos con la rodilla contralateral. No hubo casos de seudoartrosis o desplazamiento del taco óseo de la osteotomía. Se llevó a cabo una evaluación clínica y funcional con las escalas Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) y de Rasmussen. Los resultados fueron buenos/excelentes en todos los casos, con un puntaje KOOS promedio de 82. Conclusión: El abordaje anterolateral permite una óptima visualización y reducción de los fragmentos de la superficie articular, es una opción válida y reproducible para el cirujano, ya que no requiere un posicionamiento especial del paciente y minimiza el riesgo de lesión neurovascular.

Palabras clave: Rodilla; fracturas de platillo tibial; abordaje quirúrgico; osteotomía del epicóndilo femoral lateral.

Nivel de Evidencia: IV

 

Anterolateral Approach With Lateral Epicondyle Osteotomy in Tibial Plateau Fractures: Functional and Radiological Results at 6-Month Follow-Up

 

ABSTRACT

Introduction: In tibial plateau fractures, achieving anatomical reduction of the articular surface is essential, and adequate visualization through an appropriate approach is indispensable to accomplish this. The aim of this study is to describe the surgical technique of the anterolateral approach with lateral epicondyle osteotomy and to report the functional and radiological outcomes in a series of patients with a minimum follow-up of 6 months. Materials and Methods: Over a 24-month period, nine anterolateral approaches with lateral epicondyle osteotomy were performed in five women and four men (mean age 40.1 years; range 18 -62) presenting with lateral tibial plateau fractures involving the posterior sector. The mean follow-up was 13 months (range 6 -24). Results: Radiographic assessment included evaluation of bone healing and comparison of condylar width, medial proximal tibial angle, and tibial slope with the contralateral knee. All fractures consolidated radiographically. No cases of nonunion or displacement of the osteotomy bone block were observed. Clinical and functional outcomes were assessed using the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) and the Rasmussen score. Outcomes were good to excellent in all cases, with a mean KOOS score of 82. Conclusion: The anterolateral approach with lateral epicondyle osteotomy provides excellent visualization of the posterior aspect of the lateral tibial plateau, facilitating anatomical reduction of articular fragments. It is a valid and reproducible option that does not require special patient positioning and minimizes the risk of neurovascular injury.

Keywords: Knee; tibial plateau fractures; surgical approach; lateral femoral epicondyle osteotomy.

Level of Evidence: IV

 

INTRODUCCIÓN

El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas de platillo tibial es la restauración de la superficie articular y la alineación del eje mediante una reducción anatómica y una estabilidad absoluta, a fin de promover la movilidad precoz.1,2 La visualización de la superficie articular con un abordaje correcto es indispensable para resolver este tipo de fracturas.3-5

El abordaje anterolateral ampliado con osteotomía del epicóndilo proporciona una mayor visualización de la superficie articular del platillo tibial lateral que permite una adecuada reducción de los fragmentos.6 Esto se correlaciona con mejores resultados clínicos y radiológicos.

Los objetivos de este artículo son detallar la técnica quirúrgica del abordaje anterolateral ampliado con osteotomía del epicóndilo en fracturas de platillo tibial lateral con compromiso del sector posterior, y comunicar los resultados funcionales y radiológicos de la técnica aplicada en una serie de casos.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

En un período de 24 meses (2022-2024), ingresaron en el Servicio de nuestro hospital 20 pacientes con fracturas de platillo tibial. En el estudio, se incluyó a pacientes que habían sufrido una fractura de platillo tibial lateral con compromiso del sector posterior, según la clasificación de Schatzker y Kfuri,7 asociada o no a afectación del platillo tibial medial; y un puntaje III o menor de la American Society of Anesthesiologists (ASA).8

Se excluyó a aquellos con fractura de cóndilo femoral lateral ipsilateral, fractura de platillo tibial medial aislada, fractura de platillo tibial externo con afectación anterolateral únicamente, compromiso de partes blandas en el sitio del abordaje y un puntaje de la ASA superior a IV. Los pacientes incluidos habían estado internados un promedio de 7 días antes de la cirugía. Durante ese período, 7 permanecieron con tracción esquelética transcalcánea y 2, con un tutor externo, colocados el día que ingresaron por guardia.

Se efectuaron 9 abordajes laterales con osteotomías del epicóndilo lateral en 5 mujeres y 4 hombres (edad promedio 40.1 años; rango 18-62). El seguimiento promedio fue de 13 meses (mín. 6, máx. 24).

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes incluidos en el estudio. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital “Prof. Dr. Alejandro Posadas” y se realizó conforme a las normas de la Declaración de Helsinki.

 

Técnica quirúrgica

Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la rodilla en flexión de 90° sobre una mesa quirúrgica. Se realiza un abordaje anterolateral desde el epicóndilo femoral al tubérculo de Gerdy, el cual se puede ampliar a demanda del cirujano (Figuras 1 y 2).

 

 

 

 

 

 

 

Se practica una incisión longitudinal en la banda iliotibial y se seccionan los músculos anterolaterales en la tibia proximal. Se localiza el menisco externo, se efectúa una incisión submeniscal, se lo repara con suturas y se lo eleva a proximal para exponer la zona anterolateral del platillo tibial.

A continuación, se amplía el abordaje con la osteotomía del epicóndilo lateral, se localizan, en el sector epicondíleo, las inserciones del ligamento colateral lateral y del tendón poplíteo, se los individualiza (Figura 3), se delimita con electrobisturí un área rectangular de aproximadamente 3 cm de largo x 2 cm de ancho abarcando ambas inserciones, esto permite tener un taco óseo de mayor tamaño sin correr el riesgo de que se fracture en el momento de la osteosíntesis.

Además, al incluir la inserción del poplíteo, aumenta el área de visualización.2 En el centro del marcado, se perfora con una mecha canulada de 3,5 en dirección de 30° a proximal y 30° a anterior, dejando preparado el taco óseo para su reinserción (Figura 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se continua con la osteotomía del sector marcado antes, con una profundidad de aproximadamente 1 cm. Se libera el taco óseo teniendo precaución a posterior de evitar un daño de la superficie articular del cóndilo lateral.

Mediante maniobras de rotación interna y varo del miembro, se expone gran parte de la superficie articular del platillo tibial lateral, visualizándolo ampliamente hasta el sector intercondíleo a medial y el sector posterior lateral (Figura 5).

 

 

 

 

 

Se realiza la reducción y elevación de los fragmentos articulares. Se estabiliza provisoriamente con clavijas y se comprimen los fragmentos con tornillos canulados de 4,5 mm de diámetro y, luego, con una placa anatómica de tibia proximal en función anticizallante.

Después de la estabilización, se reinserta el taco óseo epicondíleo en su lecho con un tornillo canulado de 4,5 mm con o sin arandela en función de compresión. Se repara el menisco y se cierra la herida (Figura 6).

 

 

 

 

 

 

RESULTADOS

Los pacientes estuvieron internados un promedio de 3 días (mín. 1, máx. 4) después de la cirugía. Los controles posoperatorios se realizaron 1 vez por semana, durante el primer mes y, luego, a las semanas 6, 8, 12 y 16.

En esta serie de pacientes, no hubo complicaciones en la herida, ni signos de infección del sitio quirúrgico. Se realizó una evaluación radiográfica y tomográfica, donde se constató la consolidación ósea.

Se midieron el ancho condilar, el ángulo tibial proximal medial y la pendiente tibial, comparándolos con la rodilla contralateral, y arrojaron parámetros normales. Todos tenían un hundimiento <2 mm, excepto un paciente con un hundimiento de 3 mm. No hubo casos de seudoartrosis o desplazamiento del taco óseo de la osteotomía (Figuras 7 y 8).

 

 

 

 

 

 

 

 

Todos deambulaban con carga completa a los 5 meses de la operación. Se llevó a cabo una evaluación clínica y funcional con las escalas Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) y de Rasmussen.9,10 Los resultados fueron buenos/excelentes en todos los casos, con un puntaje KOOS promedio de 82 (Tabla).

 

DISCUSIÓN

El 70% de las fracturas de platillo tibial corresponden al platillo externo. Se ha descrito un 77% de mala reducción en el cuadrante posterolateral, seguido del cuadrante posterocentral (50%).11 Por este motivo, cobra importancia la correcta visualización de la superficie articular para lograr una reducción adecuada. Al sector posterior del platillo externo se puede acceder mediante diversos abordajes que tienen beneficios y limitaciones, sin que se prefiera uno de ellos.

Utilizamos el abordaje anterolateral ampliado con osteotomía del epicóndilo cuando hay compromiso del sector posterior del platillo tibial lateral, pues brinda ciertas ventajas.6

La ubicación del paciente en decúbito supino evita cambios de posición durante la cirugía. Luo y cols. recurren a la posición flotante; primero, colocan al paciente en decúbito prono y realizan un abordaje posterior, llevando el gastrocnemio desde medial hacia lateral exponiendo toda la superficie posterior de la tibia proximal y, luego, lo rotan, si es necesario, a decúbito dorsal, para estabilizar las columnas anteriores.12 Otra variante que se hace en decúbito prono es el abordaje anatómico intergemelar descrito por Zublin y cols., que permite movilizar el paquete vasculonervioso a medial o lateral según el requerimiento del cirujano.13

 

 

 

 

 

Lobenhoffer y cols., y Carlson proponen un abordaje posterolateral directo, en decúbito prono, reparando el nervio ciático poplíteo externo, que permite acceder al sector posterolateral. La ventana de trabajo es limitada a distal, porque se encuentra la arteria tibial anterior pasando de posterior a anterior a aproximadamente 5 cm de la superficie articular, sumado a que la visualización de la superficie articular a través de este abordaje es escasa.14,15 Frosch y cols. colocan también al paciente en decúbito prono, y realizan un abordaje posterolateral accediendo al platillo tibial a través de 2 ventanas, una anterior y otra posterior, sin la necesidad de una osteotomía del peroné.16 Una ventaja de nuestro abordaje es que disminuye el riesgo de lesión de estructuras nobles, como el nervio peroneo o el paquete vasculonervioso poplíteo.

La osteotomía del epicóndilo es reinsertada fácilmente, y se logra una estabilidad intrínseca que permite una movilidad precoz. En nuestra serie, no hubo casos de seudoartrosis de la pastilla ósea.

Brilhaut y cols. comunican un 7,6% de seudoartrosis de la pastilla ósea en una serie de pacientes que habían sido sometidos a una osteotomía del epicóndilo lateral femoral por valgo severo.17

Solomon y cols. describen una osteotomía de la cabeza del peroné que comprometía la articulación tibioperonea proximal. Además de que aumentan las probabilidades de lesión nerviosa, la posterior reducción y estabilización del peroné puede plantear el riesgo de seudoartrosis.18

Como limitación, nuestro abordaje no permite colocar una placa de sostén en la cortical posterior de la tibia proximal, ya que es difícil acceder a la metáfisis posterior para colocar el material de osteosíntesis.

Cho y cols. utilizan una placa de reconstrucción de 2,7 mm en forma de cinturón para fijar los fragmentos posterolaterales, que brinda estabilidad absoluta a todo el anillo tibial proximal.19

Se decidió utilizar la escala KOOS, porque es independiente de la edad del paciente y es reproducible en cualquier grupo etario, con el conocimiento de que hay otras pruebas, como la de Lyshom, el Oxford Knee Score y el Knee Society Score, que sirven más para valorar cirugías ligamentarias y las artroplastias de rodilla.9,20-22

El puntaje medio en la escala KOOS fue de 81,9, similar al obtenido por Van Dreumel y cols. (82,9), en su muestra de 71 pacientes en un seguimiento a mediano y largo plazo.23

Creemos que nuestro abordaje es convencional, el cirujano está familiarizado, lo considera la ampliación natural del abordaje anterolateral, disminuye el tiempo quirúrgico y evita una agresión mayor a las partes blandas. Además, se puede asociar a un abordaje posteromedial o anteromedial si el patrón de fractura así lo requiere.

Este estudio tiene limitaciones: se trata de una serie de casos con una cantidad acotada de pacientes, si bien los resultados funcional y radiológico son excelentes a corto plazo, se necesita un seguimiento más prolongado para definir correctamente el resultado.

 

CONCLUSIONES

El abordaje anterolateral ampliado con osteotomía del epicóndilo para fracturas que comprometen el sector posterior del platillo tibial lateral permite una óptima visualización y la reducción de los fragmentos de la superficie articular. Se trata de una opción válida y reproducible para el cirujano al ser un abordaje que le resulta familiar, no requiere de una posición especial del paciente y logra minimizar el riesgo de lesión neurovascular. Los resultados funcionales y radiológicos a corto plazo son excelentes.

 

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ORCID de I. Aranibar: https://orcid.org/0009-0008-9326-5775           

ORCID de G. J. Blanco O’ Dena: https://orcid.org/0000-0002-1019-369X

ORCID de M. E. Romagnoli: https://orcid.org/0009-0006-1297-3872

ORCID de D. Espinoza Mendoza: https://orcid.org/0009-0001-8004-2037

 

Recibido el 13-3-2025. Aceptado luego de la evaluación el 28-4-2025 • Dr. Víctor A. Ciccarello • aciccarello@hotmail.com • https://orcid.org/0000-0002-1163-5285

 

Cómo citar este artículo: Ciccarello VA, Aranibar I, Romagnoli ME, Blanco O´Dena GJ, Espinoza Mendoza D. Abordaje anterolateral con osteotomía del epicóndilo en fracturas de platillo tibial. Resultados funcional y radiológico a los 6 meses de seguimiento. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2025;90(6):514-524. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.6.2142

 

 

Información del artículo

Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.6.2142

Fecha de publicación: Diciembre, 2025

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Copyright: © 2025, Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.

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