INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Vancomicina
intraósea para la infección periprotésica aguda de rodilla. Estudio
retrospectivo
Walter F. Martínez,*
Eduardo J. Bochatey,** Fernando
A. Lopreite#
*Clínica Privada Hispano
Argentina, Tres Arroyos, Buenos Aires, Argentina
**Instituto Argentino de
Diagnóstico y Tratamiento, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
#Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: La infección periprotésica es una
complicación poco frecuente, pero grave, tras la artroplastia total de rodilla,
tiene un alto impacto clínico y sanitario. Este estudio evalúa la eficacia del
protocolo de desbridamiento, antibióticos y retención del implante (debridement, antibiotics, and implant
retention, DAIR), combinado con la administración intraósea de vancomicina
y el recambio de componentes modulares, para controlar la infección aguda y
mejorar los resultados funcionales. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo en 3
instituciones, que incluyó a 12 pacientes (7 mujeres, 5 hombres; edad media
72.4 ± 6.3 años) con infección periprotésica aguda tratados con DAIR entre
febrero de 2022 y junio de 2023. El tiempo promedio desde la artroplastia total
de rodilla hasta la cirugía DAIR fue de 12.3 días. Se aplicó un protocolo
uniforme con administración intraósea de vancomicina, recambio de componentes
modulares y antibioticoterapia dirigida. Resultados: El tiempo quirúrgico medio fue de 95 ±
10 minutos. Se logró el control de la infección en el 91,6%, hubo una
reinfección que requirió revisión en 2 tiempos. El Knee Society Score mejoró de 42,5 ± 5,8 a 88,6 ± 6,3 al año (p
<0,001). Conclusión: El
protocolo DAIR con vancomicina intraósea y recambio modular es prometedor en el
manejo de la infección periprotésica aguda de rodilla. Se requieren estudios
más amplios.
Palabras clave: Infección periprotésica de rodilla;
vancomicina intraósea; desbridamiento; retención de implantes.
Nivel de Evidencia: IV
Intraosseous
Vancomycin for Acute Periprosthetic Knee Infection: A
Retrospective Study
ABSTRACT
Introduction: Periprosthetic joint infection (PJI) is an uncommon but
serious complication after total knee arthroplasty (TKA), with significant
clinical and healthcare implications. This study evaluated the effectiveness of
the debridement, antibiotics, and implant retention (DAIR) protocol combined
with intraosseous vancomycin administration and modular component exchange in
controlling acute infection and improving functional outcomes. Materials and Methods: We conducted a
retrospective study across three institutions, including 12 patients (7 women,
5 men; mean age, 72.4 ± 6.3 years) with acute PJI treated with DAIR between
February 2022 and June 2023. The mean interval between primary TKA and the DAIR
procedure was 12.3 days. A standardized protocol was applied,
consisting of intraosseous vancomycin delivery, modular component exchange, and
pathogen-directed antibiotic therapy. Results: The mean
surgical time was 95 ± 10 minutes. Infection control was
achieved in 11 of 12 cases (91.6%), with one reinfection requiring
two-stage revision. The Knee Society Score improved significantly from 42.5 ±
5.8 preoperatively to 88.6 ± 6.3 at 1 year (p < 0.001). Conclusion: The DAIR protocol with intraosseous
vancomycin and modular component exchange appears to be a promising strategy
for managing acute periprosthetic knee infection.
Larger studies are needed to confirm these preliminary
results.
Keywords: Periprosthetic joint infection; knee; intraosseous
vancomycin; debridement; implant retention.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de rodilla (ATR) es un
procedimiento de eficacia comprobada y frecuencia creciente. Según el informe
de 2023 del American Joint Replacement
Registry, se realizaron 194.695 ATR en los Estados Unidos.1 La infección periprotésica (IPP) figura
como la principal causa de revisión de rodilla, representa el 29,5% de todas
las revisiones y el 50,3% de las revisiones tempranas.1
El uso de lavado y desbridamiento con retención del
implante (debridement, antibiotics, and
implant retention, DAIR) para tratar a pacientes con una IPP aguda tras la
ATR sigue siendo objeto de debate.2,3
Las definiciones y los diagnósticos variables de la IPP, la diversidad de
patógenos, las diferencias en la inmunocompetencia del huésped y la evolución
de los criterios de éxito explican, en parte, los resultados inconsistentes
publicados.4 Se han propuesto
estrategias, como el recambio de componentes modulares5 y la administración intraósea de
antibióticos6 para mejorar la
eficacia del protocolo de DAIR, buscando erradicar las biopelículas bacterianas
a concentraciones inalcanzables con la administración intravenosa sistémica.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia
y la seguridad del protocolo de DAIR complementado con la administración
intraósea de vancomicina y el recambio de componentes
modulares en pacientes con IPP agudas de rodilla, contrastándolo con los
métodos convencionales de manejo de la infección.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo,
multicéntrico y observacional en tres instituciones de la Argentina, que
incluyó a pacientes con IPP agudas de rodilla a quienes se les aplicó un
protocolo de DAIR entre febrero de 2022 y junio de 2023. Los seguimientos
clínico, radiológico y funcional se prolongaron, al menos, 12 meses. Se
documentaron los eventos adversos intraoperatorios y posoperatorios
relacionados con la administración intraósea de vancomicina.
Selección de pacientes y proceso de
inclusión
Para mitigar el sesgo de selección, se realizó una
búsqueda sistemática de historias clínicas electrónicas y en papel de cada
institución, para localizar a todos los pacientes que consultaron con síntomas
o signos sospechosos de IPP aguda (dolor intenso, eritema, edema, drenaje
persistente, limitación de la movilidad) en el período de estudio. Tres
revisores (un cirujano ortopédico, un infectólogo y un radiólogo) evaluaron
conjuntamente los casos y confirmaron el diagnóstico de IPP sobre la base de
los siguientes criterios clínicos y de laboratorio: 1) dolor intenso o
persistente en la rodilla, 2) eritema, edema o secreción de la herida durante,
al menos, 7 días, 3) proteína C reactiva >100 mg/l y 4) artrocentesis con
>10,000 cél./ml y >90% de polimorfonucleares, o 2 cultivos positivos con
germen fenotípicamente idéntico.
Se excluyó a pacientes con infecciones crónicas
(>6 semanas tras la ATR primaria), implante inestable y cuadros médicos
graves que contraindicarán la cirugía.
Inicialmente, se identificaron 15 casos
potenciales, 3 de ellos fueron descartados por no cumplir los criterios
anteriores (2 tenían infecciones crónicas con más de 6 semanas de evolución y
uno, un cuadro de inestabilidad de la prótesis). Por lo tanto, se incluyó a 12
pacientes (7 mujeres y 5 hombres) con una media de la edad de 72.4 ± 6.3 años.
El intervalo promedio entre la ATR inicial y la cirugía con protocolo de DAIR
fue de 12.3 días (rango 8-31).
El estudio cumplió con los preceptos de protección
de derechos del paciente propuesto en la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el
consentimiento informado de todos los participantes.
Recopilación de datos y manejo de
sesgos
La información fue extraída y codificada por un
investigador independiente, no involucrado en el acto quirúrgico ni en el
manejo posoperatorio. Se creó una base de datos unificada que contenía
variables demográficas, comorbilidades, resultados de cultivos, tiempo
quirúrgico, pérdidas sanguíneas, complicaciones, tiempo de seguimiento y
escalas de función articular.
Reducción de la variabilidad en la
medición
Se estandarizó el método para medir el Knee Society Score (KSS) en cada
institución, capacitando a los evaluadores en la misma escala. Se siguieron
protocolos uniformes para la toma de muestras y la técnica quirúrgica de DAIR,
de manera que las diferencias de resultados debidas a variaciones en la
metodología fuesen mínimas.
Control de sesgos de interpretación
Un equipo del Servicio de Infectología determinó
los regímenes de antibióticos de acuerdo con la sensibilidad de los patógenos y
las guías locales.
Se reconoce la limitación inherente a los estudios
retrospectivos, pues la documentación previa no siempre está estandarizada. No
obstante, se realizó una doble verificación de los datos en cada caso (historia
clínica, registros quirúrgicos e informes de laboratorio) para limitar la
omisión de información relevante.
Procedimiento quirúrgico: protocolo
de DAIR estandarizado
La vancomicina intraósea diluida se administró
siguiendo el protocolo publicado por Young y cols.6
Se disolvieron 500 mg de vancomicina en 10 ml de solución salina fisiológica;
luego, la mezcla se diluyó en 140 ml de solución salina. Se realizó una
incisión en el campo adhesivo y en la piel (Figura
1), se accedió al hueso esponjoso en la región medial de la tuberosidad
anterior de la tibia con una aguja de Jamshidi (Figura
2) y se inyectaron los 150 ml de la preparación (Figura 3). Se utilizó un manguito hemostático en todas las
cirugías.
El procedimiento se llevó a cabo mediante un
abordaje estándar pararrotuliano medial de la rodilla. Se tomaron 5 muestras representativa de tejidos periprotésicos y se enviaron para
cultivos en medios enriquecidos. Posteriormente, se realizó un desbridamiento
extensivo del tejido infectado y la remoción del polietileno tibial. Los
componentes metálicos expuestos se limpiaron con un cepillo estéril empapado en
povidona yodada al 0,36%.
Se siguió un protocolo de irrigación en 5 pasos,
basado en el método propuesto por Kildow y cols.:
1. Lavado a baja presión con 3 l de solución salina
fisiológica.
2. Lavado con 100 ml de una solución al 3% de peróxido
de hidrógeno y 100 ml de agua estéril, durante 2 minutos.
3. Lavado con 2 l de solución salina fisiológica.
4. Lavado con 1 l de povidona yodada diluida y estéril
al 0,36%, dejada en la herida durante 3 minutos.
5. Lavado a baja presión con 3 l de solución salina
fisiológica.
A continuación, se colocó una gasa embebida en
povidona yodada diluida entre los componentes protésicos, se suturó la piel y se
procedió al cambio del instrumental, la vestimenta y los campos quirúrgicos. Se
desinfectó nuevamente la piel con povidona yodada, se retiraron los puntos y se
volvió a lavar la articulación con povidona yodada diluida y 1 l de solución
salina fisiológica. Por último, se implantó el nuevo polietileno tibial.
Microorganismos y regímenes
antibióticos
Se aislaron los siguientes microorganismos de las
12 infecciones: Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (3 casos), Staphylococcus
coagulasa negativo resistente a meticilina (1 caso), Staphylococcus aureus sensible a meticilina (2 casos), Staphylococcus coagulasa negativo
sensible a meticilina (2 casos), Streptococcus
agalactiae (1 caso), enterobacterias (2 casos), cultivo negativo (1 caso).
Todos los pacientes recibieron antibióticos por vía
intravenosa durante un mínimo de 1 semana después de la cirugía y continuaron
con el tratamiento oral, al menos, por 3 meses. Este régimen se administró
siempre que la condición médica fuera estable y la respuesta al tratamiento de
la infección fuera positiva (niveles de velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva normalizados o disminuidos, condición satisfactoria de la
herida y un curso clínico apropiado).
Variables de estudio
Las variables de estudio fueron: datos demográficos
(edad y sexo), datos quirúrgicos (tiempo de cirugía y pérdida sanguínea
intraoperatoria), complicaciones intra y perioperatorias, tiempo hasta la
deambulación, función de la rodilla, evaluada con escalas funcionales
específicas (p. ej., KSS); control del proceso infeccioso, evaluado por la
resolución de signos clínicos de infección y la normalización de parámetros de
laboratorio (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular).
El éxito del tratamiento se determinó mediante los
criterios establecidos por Diaz-Ledezma y cols.,7 los cuales fueron desarrollados a
través de un consenso alcanzado mediante el método Delphi. Estos criterios se
basan en la erradicación de la infección, la ausencia de intervenciones
quirúrgicas posteriores y la ausencia de muertes asociadas a la infección de la
prótesis.
Análisis estadístico
Se usaron estadísticas descriptivas para
caracterizar la población (medias y desviación estándar o mediana y rango
intercuartílico, según la distribución de los datos). Las variables
cualitativas se expresan en frecuencias y porcentajes. Para comparar valores
pre y posoperatorios del KSS, se aplicaron pruebas t pareadas.
Se estableció un nivel de significancia en un valor p <0,05.
RESULTADOS
Características de la población
La población del estudio incluyó 12 pacientes (7
mujeres y 5 hombres) con una media de la edad de 72.4 ± 6.3 años. Seis
pacientes tenían, al menos, una comorbilidad (Tabla
1).
Datos intra y posoperatorios
El tiempo quirúrgico promedio fue de 95 ± 10 min
(rango 80-110). La pérdida sanguínea intraoperatoria promedio fue de 180 ± 30
ml (rango 140-220).
No se registraron casos de hipotensión ni
bradicardia en el momento de infundir la vancomicina intraósea ni al liberar el
manguito hemostático. No se registraron eventos adversos cutáneos relacionados
con liberación de histamina.
Complicaciones perioperatorias
Un paciente (8,3%) presentó una secreción por la
herida durante las primeras 72 h posteriores a la cirugía, que se resolvió con manejo
conservador. Dos pacientes con diabetes tipo 2 tuvieron alteraciones en el
nivel de la glucemia y fueron tratados por el Servicio de Endocrinología. No se
observaron otras complicaciones mayores en el posoperatorio inmediato.
Control del proceso infeccioso
El proceso infeccioso se controló
satisfactoriamente en 11 de los 12 pacientes (91,6%). Solo hubo una recidiva de
la infección (reinfección). En este caso, no se aislaron microorganismos en los
cultivos del líquido articular de la artrocentesis ni en las muestras de tejido
intraoperatorio. Se realizó una revisión en 2 tiempos y, en los cultivos
intraoperatorios, se aisló Pseudomonas
aeruginosa. Se indicó imipenem 2 g/día más ciprofloxacina 1 g/día, por vía
intravenosa, durante 7 días, para luego continuar con ciprofloxacina 1 g/día,
por vía oral, durante toda la fase de espaciador que se extendió por 12
semanas.
Resultados clínicos y funcionales
Los pacientes comenzaron a apoyar el peso en la pierna
operada a las 24 h de la cirugía, asistidos con andador.
El KSS mejoró significativamente en todos los casos
(Tabla 2).
El análisis estadístico mostró una mejora
significativa en el KSS (p <0,001) entre el preoperatorio y el seguimiento a
los 6 y 12 meses.
Se utilizaron pruebas t de Student para muestras
pareadas con el fin de comparar los puntajes del KSS preoperatorio y
posoperatorio, con un nivel de significancia establecido en p <0,05. Las
mejoras en los puntajes del KSS fueron estadísticamente significativas, lo que
indica una mejora funcional significativa en todos los pacientes tratados con
el protocolo de DAIR, vancomicina intraósea y recambio de componentes
modulares.
DISCUSIÓN
Nuestros hallazgos indican que el protocolo de
DAIR, complementado con vancomicina intraósea, desbridamiento químico y
recambio de componentes modulares, es efectivo y seguro para el control de las
IPP agudas de rodilla.
El protocolo de DAIR se utiliza habitualmente en el
período posoperatorio temprano para manejar infecciones posquirúrgicas o
hematógenas agudas. Se asume que una intervención temprana logra un control
exitoso en la mayoría de los pacientes. No obstante, la tasa de éxito del
lavado y el desbridamiento abiertos con retención de componentes en infecciones
agudas varía de 16% al 100%, con una media de alrededor del 50%.8,9
En estudios recientes, se señala que los factores
del huésped, el tipo de microorganismo, el momento de la intervención, el
recambio de componentes modulares y la duración de los síntomas pueden influir
en los resultados del protocolo de DAIR. Duque y cols. publicaron
una tasa de fracaso del 80% en infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina tratadas con
desbridamiento,10 mientras que
Bradbury y cols. informaron una tasa de fracaso del 84% en pacientes con IPP
agudas de rodilla por Staphylococcus
aureus resistente a meticilina tratados con el protocolo de DAIR.11
Ante los resultados modestos del protocolo de DAIR
para las IPP agudas, se han propuesto distintas estrategias. Riesgo y cols. introdujeron un protocolo con polvo de vancomicina y lavado
con povidona yodada diluida, junto con el protocolo de DAIR y recambio de
componentes modulares en pacientes con infecciones por Staphylococcus, y lograron una tasa de erradicación del 83% frente
al 63% en los controles, con un seguimiento mínimo de un año.12 McQuivey y
cols. diseñaron un desbridamiento en 2 etapas usando
microesferas de cemento con alta carga de antibióticos entre etapas y recambio
de componentes modulares para la IPP aguda, con una tasa de erradicación del
87% en ATR tanto primarias como de revisión.13
Otra estrategia para mejorar los resultados del
protocolo de DAIR es la terapia antibiótica oral prolongada. Según Siqueira y
cols., la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con terapia supresora
tras infecciones por Staphylococcus
aureus fue más alta que en aquellos sin supresión (57,4% y 40,1%,
respectivamente, p = 0,047).14 En
una revisión sistemática reciente, se llegó a la conclusión de que la terapia
supresora tras el protocolo de DAIR puede ser beneficiosa para las IPP por Staphylococcus aureus.15
Asimismo, se han descrito métodos para lograr
mayores concentraciones tisulares de antibióticos mediante la administración
intraósea.16 Dichas
concentraciones son inalcanzables con antibióticos sistémicos sin riesgo de
toxicidad. La administración de dosis bajas de antibióticos por vía intraósea
ha logrado un incremento de 10 a 20 veces en la concentración tisular comparada
con la vía intravenosa sistémica.6,17 A pesar de estas concentraciones elevadas,
nuestro grupo no ha observado complicaciones significativas asociadas al uso de
vancomicina intraó-sea.18 Kildow
y cols. informaron una tasa de control del 92,3% en
pacientes con IPP agudas de rodilla tratadas con el protocolo de DAIR, recambio
de componentes modulares y vancomicina intraósea, con un seguimiento medio de
16.5 meses.19
En nuestro estudio, ampliamos la serie a 12 casos,
lo que incluye el manejo exitoso de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Staphylococcus aureus sensible a meticilina, Staphylococcus coagulasa negativo,
Streptococcus e incluso dos casos de
enterobacterias, bajo regímenes antibióticos apropiados. Aunque el protocolo
muestra resultados prometedores, el pequeño tamaño de la muestra, la naturaleza
retrospectiva y la ausencia de un grupo de control limitan su generalización.
Se recomienda llevar a cabo estudios prospectivos con mayor número de pacientes
para confirmar y perfeccionar estos hallazgos
CONCLUSIONES
La administración intraósea de vancomicina, sumada
a un recambio de componentes modulares y un desbridamiento agresivo (DAIR),
parece ser una estrategia eficaz para mejorar el control de la IPP aguda de
rodilla, sin incrementar los eventos adversos relacionados con la vancomicina.
Aunque nuestros resultados son alentadores, se requieren estudios prospectivos
y con un mayor número de pacientes para confirmar estas observaciones y
definir, con mayor precisión, los criterios de selección, el momento óptimo de
intervención y las pautas de seguimiento a largo plazo.
Declaración sobre uso de IA
generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de escritura
Durante la preparación de este manuscrito, los
autores utilizaron ChatGPT (OpenAI) con el fin de mejorar la legibilidad y el
lenguaje. Después de utilizar esta herramienta, los autores revisaron y
editaron el contenido según fuera necesario y asumen toda la responsabilidad
del contenido de la publicación.
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ORCID de E. J. Bochatey: https://orcid.org/0000-0003-3645-6563
ORCID de F. A. Lopreite: https://orcid.org/0000-0002-2065-8649
Recibido
el 6-5-2025. Aceptado luego de la evaluación el 21-7-2025 • Dr.
Walter F. Martínez • wfm5252@gmail.com • https://orcid.org/0009-0004-7249-1563
Cómo
citar este artículo: Martínez WF, Bochatey EJ,
Lopreite FA. Vancomicina intraósea para la infección periprotésica aguda de
rodilla. Estudio retrospectivo. Rev Asoc
Argent Ortop Traumatol 2025;90(5):438-445. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.5.2164
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.5.2164
Fecha de publicación: Octubre,
2025
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de
intereses.
Copyright: © 2025, Revista de la
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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