INSTRUCCIÓN ORTOPÉDICA DE POSGRADO
Luxación e inestabilidad aguda de codo
Juan Martín Patiño
Servicio de Miembro Superior, Departamento de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Militar Central “Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich”,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
El
tratamiento incruento es el más frecuente para la luxación simple de codo.
Luego de la reducción de una luxación de codo, es importante la evaluación
clínica y el diagnóstico de los estabilizadores lesionados. En algunos casos,
se impone la cirugía de reparación o reconstrucción ligamentaria. Los
resultados suelen ser previsibles, se logra un codo funcional y la tasa de
complicaciones es baja. El objetivo de este artículo es presentar una puesta al
día del manejo diagnóstico y terapéutico de las luxaciones agudas de codo.
Palabras
clave: Luxación de codo; inestabilidad de codo; codo; inestabilidad
medial; inestabilidad lateral; inestabilidad rotatoria posterolateral.
Nivel de
Evidencia: V
Acute
Elbow Dislocation and Instability: Update on Diagnosis and Management
ABSTRACT
Nonsurgical
treatment is the most common approach for simple elbow dislocations. After
reduction, careful clinical evaluation to identify injured stabilizers is
essential. In selected cases, ligament repair or reconstruction is indicated.
Outcomes are generally predictable, with restoration of a functional elbow and
a low complication rate. The objective of this article is to provide an update
on the diagnostic and therapeutic management of acute elbow dislocations.
Keywords: Elbow
dislocation; elbow instability; elbow; medial instability; lateral instability;
posterolateral rotatory instability.
Level of
Evidence: V
INTRODUCCIÓN
Las luxaciones de codo representan
el 20% de todas las luxaciones y se ubican en segundo lugar en el miembro
superior detrás de las de la articulación glenohumeral. Suelen ser más
frecuentes en varones de entre 10 y 20 años de edad.
La inestabilidad aguda de codo
(luxaciones traumáticas) y la inestabilidad crónica se interpretan con más
facilidad y, por lo tanto, se las trata mejor cuando se cuenta con el
conocimiento adecuado de la interacción de las estructuras estabilizadoras de la
articulación. El tratamiento aceptado en los codos que se mantienen estables
después de la reducción es el no quirúrgico. Sin embargo, aún generan
controversias temas, como los mecanismos de producción, los tiempos de
inmovilización y las técnicas quirúrgicas.
El objetivo de este artículo es
brindar una puesta al día del manejo diagnóstico y terapéutico de las
luxaciones agudas de codo.
Movilidad
del codo
El rango de movilidad anatómico o
“normal” de flexoextensión oscila entre 0° y 140° (± 10°) (tomando 0° como
extensión completa del codo) y el rango funcional, es decir, el arco de
movimiento necesario para realizar la mayor parte de las actividades diarias
varía de 30° a 130°.1 En cuanto a
la pronación y supinación, el rango completo es de entre 75° y 85°,
respectivamente, pero es funcional un rango de 50° en cada dirección.
Estabilidad
del codo
La estabilidad se logra mediante sus
componentes óseos, capsuloligamentarios y musculares. Los tejidos blandos y las
superficies articulares aportan, de forma similar, para lograr la estabilidad.2
El ligamento colateral lateral
mantiene una tensión uniforme durante todo el arco de flexo-extensión. La banda
anterior del ligamento colateral medial está dividida, a su vez, en una porción
anterior y una posterior. La porción anterior se tensa en extensión. La porción
posterior se tensa cuando el codo se encuentra en flexión, es decir, en el arco
de flexo-extensión, alguno de los dos componentes del ligamento aporta a la
estabilidad.
Nos resulta útil y didáctico
comparar a los estabilizadores del codo con una fortaleza, con diferentes
defensas que deben ser derribadas para provocar una inestabilidad, tal como lo
han propuesto O’Driscoll y cols.3
Los estabilizadores se dividen en:
primarios, secundarios y dinámicos. Los estabilizadores primarios son: la
articulación humerocubital, el ligamento colateral medial y el ligamento
colateral lateral, especialmente su porción cubital. Los estabilizadores
secundarios son: la cúpula radial, el origen de los músculos flexores y
extensores comunes (medial y lateral) y la cápsula articular. Los
estabilizadores dinámicos son los músculos que atraviesan la articulación del
codo, ya que producen fuerzas compresivas.
Un codo es estable cuando todas
estas estructuras están indemnes. La lesión de alguno de los estabilizadores va
a determinar la inestabilidad y el papel de las estructuras indemnes
remanentes. Por ejemplo, cuando hay una fractura de coronoides, estabilizador
primario por ser parte de la articulación humerocubital, la cúpula del radio
pasa a ser un estabilizador más importante, por lo que es preciso preservarla
en el contexto de una luxofractura.
CLASIFICACIÓN
DE LAS LUXACIONES DE CODO
Se han propuesto diferentes
parámetros para clasificarlas, como:
1.
La dirección del desplazamiento: varo valgo anterior o
posterolateral.
2.
El grado de desplazamiento: completa o incompleta
(cabalgada).
3.
El tiempo de evolución: agudas, crónicas o recurrentes.
4.
La presencia o no de fracturas: simples o complejas.
Dos clasificaciones resultan útiles
y sencillas, ya que pueden ser guías para el tratamiento. Una clasificación es
en simples o complejas, según haya fracturas asociadas o no, y la otra, en completas o incompletas (encaramadas), según el húmero se visualice todo a
anterior o montado en la coronoides en una radiografía de perfil (Figura 1).
Los patrones agudos frecuentes de
inestabilidad según la zona del codo afectada son: inestabilidad rotatoria
posterolateral, inestabilidad en valgo e inestabilidad rotatoria posteromedial.
Según varios autores, la
inestabilidad rotatoria posterolateral es la más frecuente,4-6 se presenta como una luxación,
fractura-luxación o fractura subluxación. Las subluxaciones agudas, a menudo,
no son diagnosticadas luego de un trauma, el único indicio de ellas puede ser
un pequeño fragmento de la punta de la coronoides. Estas fracturas se producen
por la carga de la tróclea en la coronoides. Sin embargo, si la fractura de la
coronoides tiene >2 cm en una radiografía de perfil merece ser analizada con
imágenes por tomografía computarizada, porque pueden evolucionar a una
inestabilidad rotatoria posteromedial en varo, que se asocia con artrosis
temprana del codo.
La inestabilidad aguda en valgo
puede ocurrir después de un trauma o por una sobrecarga crónica en valgo. Si es
traumática, implica una lesión del ligamento colateral medial y, con
frecuencia, se asocia a una fractura de la cúpula radial.
Más recientemente se ha descrito la
inestabilidad rotatoria posteromedial en varo y representa el final de la
inestabilidad rotatoria posterolateral durante una carga axial con el codo en
flexión. Se asocia con lesión del ligamento lateral y fractura de la carilla
medial de la coronoides.
EVALUACIÓN
CLÍNICA
Ante una luxación de codo, es
necesario realizar una adecuada evaluación del miembro afectado (hombro, codo,
antebrazo, muñeca y mano) para identificar eventuales lesiones asociadas y,
además, del estado neurovascular, la función de los nervios mediano, cubital y
radial. Comparar el pulso con el contralateral, examinar las partes blandas y
si hay excoriaciones y heridas.
Las radiografías de codo, de frente
y perfil, en general, son suficientes para el diagnóstico inicial. La
tomografía computarizada es útil para identificar mejor si hay fracturas.
Habitualmente no solicitamos una resonancia magnética en la etapa aguda, sí la
indicamos luego de iniciar el tratamiento para evaluar las lesiones de partes
blandas (Figura 2).
MANEJO
DE LAS LUXACIONES AGUDAS
Luego de la evaluación clínica y
radiológica, la reducción cerrada es el objetivo principal. Esta debe hacerse
de la forma menos traumática. La reducción bajo anestesia evita algunas
complicaciones.
La maniobra clave es desbloquear la
coronoides del húmero posterior, se puede realizar combinando supinación y
extensión aplicando fuerza anterior al olécranon. Es conveniente el control
radioscópico para confirmar una reducción concéntrica y si hay o no fragmentos
óseos.
Luego se evalúa el rango de
movilidad y se realizan las maniobras de estrés para observar la estabilidad
después de la reducción. El rango de movilidad es importante para la toma de
decisiones. Documentar en qué ángulo de extensión el codo tiende a la subluxación
o reluxación es esencial, porque marca el límite de extensión en la
rehabilitación. Si se necesita una flexión de 90° o más para evitar la luxación
indicaría una inestabilidad que necesitará una reparación quirúrgica.
En las radiografías, se puede
observar si hay avulsiones, impacciones en el capitellum (lesión de
Osborne-Cotterill)7 y
subluxaciones cubitohumerales. Estas lesiones pueden aparecer después de una
luxación a causa de tejido blando u óseo interpuesto, por hematoma articular,
atonía o desgarro muscular, como del braquial anterior.
Una imagen de mayor espacio
humerocubital en una radiografía de perfil (drop
sign) inmediatamente después de la reducción puede ser un indicador de
mayor inestabilidad. Según un estudio, el 20% de los pacientes con este
hallazgo después de la reducción necesitó una reparación ligamentaria.8
Tras la reducción, aunque el codo se
mantenga estable, colocamos una inmovilización. Luego, controlamos con
radiografías. Si se mantiene la reducción, continuamos con la inmovilización
(valva o yeso). A los 7-10 días, procedemos a un nuevo control. Si el codo se
subluxa en extensión, se puede mantener en pronación y con bloqueo de 30° de
extensión, pero, si para mantener el codo reducido y congruente en las
radiografías, es necesario bloquear la extensión a más de 30-45°, debemos
considerar el tratamiento quirúrgico. Si se mantuvo la estabilidad, continuamos
la inmovilización por 3 semanas y reevaluamos de la misma manera.
Si, luego de la reducción en la
etapa aguda, se mantiene la estabilidad, el pronóstico es mejor con menos
tiempo de inmovilización.
El codo se examina, además, en
valgo, varo y con pruebas para inestabilidad rotatoria posterolateral. El
estrés en valgo se evalúa con el antebrazo totalmente pronado y el codo en
extensión para evitar confundir la inestabilidad rotatoria posterolateral con
el valgo (los tejidos blandos mediales en pronación actúan de bisagra
impidiendo la luxación lateral). El varo se evalúa con el hombro en rotación
interna y el codo en extensión y, luego, con 30° de flexión que desbloquea el
olécranon de la fosa. También son útiles las pruebas de desplazamiento del
pivote (pivot shift) y el cajón
posterolateral.
Cuando hay lesiones graves con
desgarro de ligamentos, cápsula y masas musculares, el codo puede permanecer
luxado aun a más de 90° de flexión. En estos casos de gran inestabilidad y
dificultad para mantener la reducción, puede indicarse la estabilización con un
tutor externo.9
RESULTADOS
DEL TRATAMIENTO INCRUENTO DE LAS LUXACIONES AGUDAS
Luego de la reducción, ante un codo
estable, el tratamiento médico sigue siendo de elección. La inmovilización por
3 semanas continuada de ejercicios ha logrado resultados funcionales para la
mayor parte de las actividades de la vida diaria, con alguna rigidez moderada
en extensión y una baja tasa de inestabilidad (<2%). Otros autores
inmovilizan por 1 semana.10-12
Según Maripuri y cols., los
resultados fueron mejores (Mayo Elbow
Performance Score, [MEPS], DASH, menos tiempo de kinesiología y menos
tiempo sin trabajar) usando un cabestrillo y movilidad temprana que con
inmovilización por 2 semanas. Estos autores concluyeron en que una
inmovilización prolongada se relaciona con un índice de rigidez más alto y
peores resultados funcionales.12
Es importante destacar que la
principal complicación observada después del tratamiento incruento de
luxaciones simples (sin fracturas) es la rigidez o la limitación del rango de
movilidad del codo y no la inestabilidad. Por esta complicación, iniciamos la
movilidad temprana en este tratamiento.
Luxaciones
complejas
Se considera que una luxación es
compleja cuando también hay fracturas. Las fuerzas que provocan la luxación
afectan el plano óseo, las más frecuentes son las fracturas de la coronoides y
de la cúpula radial. Es esencial evaluar y definir su tratamiento dada la
importancia de estas estructuras como estabilizadores del codo.
El tratamiento de las fracturas
dependerá de la extensión y el desplazamiento. Las opciones de tratamiento para
las fracturas de la cúpula radial son el no quirúrgico, la resección parcial de
fragmento en casos puntuales, las osteosíntesis con tornillo o placas y
tornillos, y los reemplazos protésicos. La
resección de la cúpula completa está contraindicada si hay inestabilidad por el
riesgo de sumar mayor inestabilidad.
En cuanto a
las fracturas de la coronoides, las opciones son: el tratamiento no quirúrgico,
las osteosíntesis anterógradas o retrógradas, si hay fragmentos grandes; los
injertos óseos en defectos inconstruibles y plicaturas de la cápsula anterior a
la superficie cruenta de la coroides (cuando hay fragmentos pequeños).
Tratamiento
quirúrgico de luxaciones agudas
Luego de la reducción, la tasa de
inestabilidad es baja en las luxaciones simples (2%).13,14
Las indicaciones de cirugía son:
inestabilidad después de la reducción y fracturas asociadas; inestabilidad tras
la reducción que se identifica con subluxación o luxación del codo, si no se
mantiene en flexión forzada; inestabilidad o luxaciones recurrentes luego del
período de inmovilización; luxaciones expuestas y lesiones vasculares.
Técnica
quirúrgica
Abordaje
lateral
Paciente en decúbito dorsal con
anestesia regional o combinada con anestesia general. Se colocan los campos
estériles y se deja preparada la zona, según el injerto por utilizar, en casos
de reconstrucción. Es útil examinar el codo con radioscopia. Observar si hay
apertura articular medial en estrés en valgo y supinación del antebrazo y
apertura articular lateral con estrés en varo. En la incidencia lateral de la
radioscopia dinámica, se extiende el codo progresivamente hasta observar la
luxación. Se puede testear la insuficiencia ligamentaria lateral. Según nuestra
experiencia y la de numerosos autores, la mayoría de los pacientes requiere la
reparación de las estructuras laterales y pocos, la reparación medial. Se
coloca el manguito hemostático después de la exanguinación. Se practica una
incisión en la piel lateral desde 2-3 cm proximales al epicóndilo, se extiende
a distal diagonal hacia el borde subcutáneo del cúbito proximal. Luego se
identifica el intervalo entre el cubital posterior (extensor carpi ulnaris) y el músculo ancóneo (intervalo de Kocher,
generalmente, se observa una franja estrecha de grasa). Se procede a abrir la
fascia sobre el intervalo con bisturí. Se eleva el ancóneo del ligamento
colateral lateral desde el intervalo distal para poder diferenciar el músculo
del complejo ligamentario que, en casos crónicos, puede estar adelgazado o
atenuado. A continuación, el ancóneo es reflejado hacia posterior para exponer
el cúbito proximal a nivel de la cresta supinadora. Se despega y refleja el
músculo cubital posterior hacia anterior del complejo ligamentario lateral. Una
vez expuesto el ligamento, se evalúa si se procederá a la reparación o la
reconstrucción ligamentaria. En general, cuando se abre la fascia, se observa
la avulsión del complejo ligamentario lateral del epicóndilo lateral, en
diferentes grados. También se puede ver la rotura de los músculos epicondíleos.
La rotura de la inserción desde el cúbito es rara (Figura
3).
Reparación
ligamentaria. En casos agudos cuando indicamos la reinserción
capsuloligamentaria y de músculos epicondíleos,
reinsertamos con puntos fuertes y asegurando los nudos; en general, con 1 o 2
arpones de doble sutura al húmero distal es suficiente. Anudamos la sutura en
pronación y valgo. Para la reparación pasamos varias suturas de alta
resistencia tomando el ligamento colateral, la cápsula y la masa de músculos
extensores si están lesionados. La reinserción al húmero distal también puede
hacerse con puntos transóseos. Se reduce el codo y se anuda en valgo. Los
arpones deben ubicarse en el punto isométrico o hacia anterior o proximal,
porque, hacia posterior o distal, facilitaría la inestabilidad, ya que esta
suele verse en extensión. Luego de la reparación se evalúa nuevamente la
estabilidad en el rango completo de movilidad. Si una luxación simple
evoluciona con inestabilidad, la reparación lateral suele ser suficiente. Si
hay inestabilidad medial, se repara el lado medial. Esto puede realizarse mediante
un abordaje medial separado con protección del nervio cubital (Véase Reparación
y reconstrucción medial). Se debe identificar y reinsertar la banda anterior
del complejo ligamentario medial junto con los músculos epitrocleares.
Reconstrucción
ligamentaria. Algunos autores proponen la reconstrucción,
aunque la lesión sea aguda. Nosotros la
indicamos cuando hay lesiones crónicas o tejidos insuficientes. Una vez hecha
la exposición mencionada, se resecan los tejidos blandos remanentes del
epicóndilo, se eleva parte del origen del extensor común y del tríceps del
húmero distal en su inserción para exponer adecuadamente el húmero y realizar
los orificios óseos.
Habitualmente, al tejido
capsuloligamentario remanente lo mantenemos interpuesto entre el injerto y la
articulación, algunos autores lo resecan.
Hay varias opciones de injerto, como
el tendón del palmar menor, el semitendinoso, o injertos de banco de tejidos,
como tendones flexores. Preparamos los cabos con suturas resistentes con puntos
que pueden ser de tipo Krackow.
Creamos 2 túneles óseos en el cúbito
proximal con una fresa de 3,5 mm, uno a nivel proximal de la cresta supinadora
o en el cuello del radio, y el segundo túnel, 1 o 2 cm proximal al primero,
cerca de la base del ligamento anular. Es importante tener un puente óseo de,
al menos, 1 cm entre ellos para evitar fracturas.
Conectamos los túneles con una
cureta. En el húmero, labramos un túnel con una fresa de 4,5 mm en el punto
isométrico (ubicado en el centro de rotación del capitellum cerca de la punta
del epicóndilo lateral, también puede hacerse un poco más anterior y proximal
para asegurar la tensión).
Luego creamos 2 túneles más con una
fresa de 2 mm, ubicados anterior y posterior de la parte superior del
epicóndilo lateral; estos deben conectarse con el túnel anterior donde se
introducirá el injerto, se debe mantener un túnel óseo de 1 cm entre ellos.
Usamos un pasahilos para pasar el
injerto de tendón a través de los túneles a nivel del cúbito. En el húmero,
introducimos los extremos del injerto en el orificio anterior (de mayor
diámetro) recuperando con tracción las suturas del extremo por los túneles
posteriores. Estas suturas luego son anudadas. Para anudar se mantiene el codo
a 90° de flexión, pronación máxima y leve valgo. Controlamos la tensión del
injerto con el codo en extensión. Para obtener más tensión podemos dar puntos
entre los cabos del injerto (Figura 4).
Liberamos el manguito y realizamos
hemostasia. Suturamos por planos.
Inmovilizamos con una valva en
flexión de 90° y completa pronación. Otras opciones de inmovilización son
férulas con rótulas limitadoras de la extensión y tutores externos.
Manejo
posoperatorio
Se inmoviliza el codo con una valva
o brace, en flexión de 90° y
pronación por 2 semanas. Luego se inicia la flexo-extensión manteniendo la
pronación, limitamos la extensión a 30° al principio para ir progresando hasta
la extensión completa a las 4 semanas. No limitamos la flexión. A las 2 semanas
de la cirugía, se inicia la prono-supinación con el
codo a 90°. La supinación con el codo en extensión se limita hasta las 6
semanas. Se suspende la inmovilización entre las 6 y 8 semanas (reemplazo de la
valva a las 2 semanas) cuando se permite la movilidad completa. No se indican
los ejercicios de resistencia y fortalecimiento hasta las 12 semanas. Se
autorizan actividades irrestrictas entre los 6 y 9 meses después de la
operación.
Reparación
y reconstrucción medial
Si planificamos una reconstrucción,
es importante examinar al paciente para asegurarse de la presencia del palmar
menor. Flexionar la muñeca contra resistencia haciendo pinza con el pulgar y el
5.° dedo. Si no se encuentra el palmar menor, las
opciones de autoinjerto son el contralateral o semitendinoso. Hemos usado
tendones flexores de banco de tejidos. La anestesia dependerá del injerto.
Colocamos al paciente en decúbito supino, el hombro abducido y rotado hacia
afuera. Hacemos una incisión curva centrada medial de codo. Identificamos el
nervio antebraquial cutáneo medial, lo separamos con cuidado en el colgajo de
piel para evitar lesiones.
Identificamos el nervio cubital a
proximal liberando hacia distal el canal epitrócleo-olecraneano. Hacia distal
del canal se incide la fascia sobre las 2 porciones del músculo cubital
anterior (flexor carpi ulnaris), el
nervio cubital se encuentra entre ambos vientres musculares. Si usamos un
autoinjerto, lo obtenemos primero.
Exponemos la inserción del complejo
ligamentario distal medial en el cúbito proximal separando el cubital anterior,
desde el epicóndilo medial hasta aproximadamente 5 cm distal al tubérculo
sublime del cúbito.
Evaluamos el estado y el tipo de
lesión del ligamento. En casos agudos con tejidos de buena calidad,
reinsertamos el complejo capsuloligamentario al húmero distal medial con
arpones. En casos de desinserción, también reinsertamos los músculos
epitrocleares.
Si indicamos una reconstrucción
ligamentaria, labramos 2 orificios con una mecha de 3,5 mm convergentes justo distales a los márgenes del tubérculo sublime
separados a 1 cm, conectamos los orificios con una cureta. Usamos un pasahilo
para pasar el injerto a través del túnel.
A nivel del húmero distal en el
origen de la banda anterior del complejo ligamentario medial, labramos el
orificio mayor que recibirá ambos extremos del injerto. Conectamos este
orificio con 2 posteriores en Y, medimos la tensión del injerto con el antebrazo
en supinación, resecamos el injerto sobrante.
Introducimos ambos extremos del
injerto mediante las suturas de tracción (tipo Krackow) en el túnel óseo
anterior y recuperamos cada extremo por uno de los túneles posteriores (técnica
del docking).15
Reparamos los remanentes de cápsula
y tendón sobre el injerto. Tensamos el injerto traccionando sobre el puente
óseo entre los túneles posteriores y anudamos entre sí los extremos de las
suturas.
Liberamos el manguito, realizamos la
hemostasia y suturamos por planos (Figura 5).
Manejo
posoperatorio
Colocamos una valva posterior con el
codo a 90° de flexión y el antebrazo supinado. A los 14 días, se inician los
ejercicios de flexo-extensión limitando el varo valgo manteniendo la
supinación. Entre las 6 y 8 semanas, se comienza con el rango de movilidad
completo. Fortalecimiento a las 12 semanas. El retorno al deporte es gradual
entre los 4 y 6 meses, cuando se han logrado un rango de movilidad útil y una
fuerza adecuada.
Resultados
del tratamiento quirúrgico
En un estudio, se evaluó a 13
pacientes sometidos a reparación primaria indicada por subluxación tras la
reducción y una articulación no congruente, con requerimiento de límite de
extensión a 45° para mantener la reducción. Se reparó solo a medial en un caso,
lateral en 2 casos y ambos lados en 10 casos. El MEPS promedio fue de 93,5
(rango 70-100), todos los casos fueron estables con 13° de flexión y un déficit
de 15° de extensión.16
En una evaluación de 21 pacientes
operados mediante un abordaje lateral (solo 4 casos con abordaje y medial si el
codo se mantenía inestable), se inmovilizó por una semana después de la
operación y el seguimiento promedio fue de 15 meses. Todos los casos se
consideraron estables con una flexión promedio de 121° y una pérdida de
extensión de 6,8°, un MEPS promedio de 91.17
En otra serie de casos en la que se
reparó, en forma abierta, con suturas o arpones, el lado lateral luego de una
inestabilidad aguda rotatoria posterolateral, se consiguieron codos estables en
todos los casos, con promedios de flexión de 120° y 13° de pérdida de
extensión, MEPS de 86,9. Dieciocho resultados fueron buenos o excelentes y uno,
regular; 2 pacientes tenían signos de inestabilidad con dolor moderado.9
Para algunos autores la reparación
como único gesto no sería suficiente dado que la tasa de inestabilidad
recurrente fue del 42%, por lo que usaron tutores externos, un clavo
transarticular o un inmovilizador con limitación de la extensión.11
Las técnicas artroscópicas son una
opción. En una serie de 14 atletas operados después de luxaciones agudas y
subagudas, se reparó con arpones. Todos estuvieron satisfechos con su retorno a
un nivel previo a la lesión, con un rango de entre 3° y 130° de flexo-extensión
y MEPS promedio de 99,6.18
Recientemente se han propuesto
aumentaciones a la reparación o los llamados brace internos con el objetivo de lograr más resistencia de la
reparación, recuperación y rehabilitación temprana, así como el retorno a la
actividad previa a la lesión.19
Inestabilidad
remanente luego de la reparación medial y lateral
Es poco frecuente que, aun habiendo
reparado ambos complejos ligamentarios, lateral y medial, el codo se mantenga
inestable. En esos casos, se puede usar un tutor externo, estático o dinámico.
Estos últimos son difíciles de conseguir en nuestro medio, pero tienen la
ventaja de poder movilizar el codo en un rango seguro, de manera temprana. El
tutor se extrae a las 2-4 semanas y se pasa a una férula de protección del
rango de movilidad. Una opción a los tutores externos es usar un clavo
transarticular como estabilizador y protector de la reparación, en estos casos
de inestabilidad remanente. En un estudio comparativo, no se observaron
diferencias funcionales y en los puntajes, entre ambos métodos, pero hubo más
complicaciones con los clavos transarticulares.20
Complicaciones
posluxación y posoperatoria (lateral y medial)
Se han reportado fracturas entre los
túneles; por lo tanto, es importante mantener distancia entre ellos.
Inestabilidad
recurrente: la tasa es del 2% en pacientes mayores y se relaciona con
reducciones complicadas. Es necesario un
seguimiento cercano del paciente después de la reducción para detectar con
rapidez una eventual inestabilidad recurrente, reluxaciones o rigidez severa,
lesiones de partes blandas o neurológicas como secuelas. Quizá las
complicaciones más difíciles de resolver son la inestabilidad crónica y las
luxaciones inveteradas.
Lesiones nerviosas:
en la etapa aguda, son raras; en luxaciones simples, se ha reportado un 1% de
lesiones que requieren cirugía.10
Se ha comunicado irritación y apraxia del nervio cubital después de la cirugía,
por lo que se recomienda la liberación descrita para tener una adecuada
visualización en el procedimiento y poder protegerlo. Si la posición del nervio
se interpone con el labrado de los túneles, se puede transponer. Evitar que los
nudos queden cerca o en relación con el nervio.
Lesión vascular:
es infrecuente. En una serie sobre 634 casos de luxaciones simples, se observó
una lesión de la arteria braquial en 3
casos (0,47%).21 En estos casos, se
impone una reparación arterial o bypass.
Rigidez:
se suele observar algún grado de rigidez luego de la inmovilización. El índice
de rigidez es mayor cuanto más prolongada es la inmovilización.11
Artrosis:
luego del trauma que provoca la luxación puede haber lesiones condrales no
diagnosticadas. Se han comunicado bajos niveles
de artrosis sintomáticas que requirieron cirugía (7 de 5000 casos en un
seguimiento prolongado).13
CONSIDERACIONES
FINALES
Las luxaciones simples de codo son
lesiones frecuentes. Es importante identificar las lesiones asociadas. La
reducción debe ser temprana y atraumática.
Luego de la reducción, se debe
examinar la estabilidad con radioscopia, con estrés y con la movilidad en
flexo-extensión. Esta nos señalará la eventual indicación de cirugía.
Cuando se mantiene la estabilidad
luego de la reducción del codo, la inmovilización por un período de entre 7 y
10 días, y luego el comienzo de la movilidad en el rango de estabilidad,
disminuyen el riesgo de rigidez de codo residual. El tratamiento estándar para
un codo estable después de la reducción es no quirúrgico.
El mecanismo de las luxaciones es
discutido, la lesión puede comenzar desde lateral o medial.22 El comienzo medial parece menos
frecuente.
La reparación solo lateral suele ser
suficiente aun en casos con lesión ligamentaria medial.
Son raras las complicaciones
neurológicas y vasculares. Las complicaciones, como inestabilidad, rigidez y
artrosis, rara vez, necesitan cirugía.
La reparación quirúrgica no es
necesaria en la mayoría de los casos, pero, cuando está indicada, obtiene
buenos resultados.
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Recibido el 31-5-2025. Aceptado luego de la evaluación el
2-7-2025 • Dr. Juan Martín Patiño • drpatinojm@gmail.com • https://orcid.org/0000-0002-9036-0442
Cómo citar este artículo: Patiño JM. Instrucción Ortopédica de Posgrado. Luxación e
inestabilidad aguda de codo. Rev Asoc
Argent Ortop Traumatol 2025;90(4):377-387. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.4.2173
Información
del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.4.2173
Fecha
de publicación: Agosto, 2025
Conflicto
de intereses: El autor
no declara conflictos de intereses.
Copyright:
© 2025, Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología.
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