Figura 1. Diagrama esquemático de los cuestionarios enviados.
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Indicaciones de tratamiento en lesiones del manguito rotador: variación entre cirujanos ortopédicos
Gerardo L. Aguirre, Cristian Robles, Mauro Cristiani, Alejandra Juarez, Esteban Lobos, Christian Allende Nores
Instituto Allende de Cirugía Reconstructiva de los Miembros, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
Dr. Gerardo L. Aguirre • gerardoaguirre_91@hotmail.com http://orcid.org/0000-0002-9480-2906
ORCID de C. Robles: http://orcid.org/0000-0001-9176-074X
ORCID de M. Cristiani: http://orcid.org/0000-0001-6444-9921
ORCID de A. Juarez: http://orcid.org/0000-0001-8509-8737
ORCID de E. Lobos: http://orcid.org/0000-0003-2394-6010
ORCID de C. Allende Nores: http://orcid.org/0000-0002-2336-2157
https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2020.85.1.928
Recibido el 9-12-2018.
Aceptado luego de la evaluación el 25-7-2019
Resumen
Introducción: Aún se discuten ampliamente las indicaciones terapéuticas (tratamiento quirúrgico y no quirúrgico) para las lesiones del manguito rotador. El objetivo de este estudio fue evaluar la variabilidad entre cirujanos ortopédicos argentinos respecto de las indicaciones de tratamiento para diferentes lesiones del manguito rotador. Materiales y Métodos: Se diseñó un cuestionario basado en el estudio de Dunn y cols. para recopilar las opiniones de cirujanos ortopedistas sobre la decisión del tratamiento para lesiones del manguito rotador. El cuestionario se distribuyó a 2 grupos, cirujanos traumatólogos y especialistas en hombro, tomando las indicaciones dadas durante 2017, tanto de tratamiento quirúrgico como de no quirúrgico. El cuestionario constaba de 2 secciones: 4 casos clínicos hipotéticos y 11 preguntas sobre factores que pueden influir en la toma de decisiones por parte del cirujano. Resultados: Se enviaron 556 cuestionarios, 117 traumatólogos y 45 especialistas lo respondieron. Los especialistas comunicaron realizar, en su mayoría, reparaciones artroscópicas (60%) y los traumatólogos, reparaciones por técnica abierta con pequeños abordajes (49%) y método abierto convencional (22%). El porcentaje de fracaso estimado en pacientes sometidos a reparación del manguito rotador es del 20%, sin diferencias entre los profesionales (p = 0,42). Ambos grupos reportaron opiniones semejantes (p = 0,74) en relación con la contraindicación del uso de corticoides en posibles candidatos quirúrgicos. Conclusión: Se observó una variabilidad considerable en las indicaciones de tratamiento y manejo de estos pacientes en gran parte de los casos presentados de lesiones potencialmente controvertidas, esto dificulta establecer protocolos o consensuar guías que ayuden a estandarizar tratamientos de elección para estas lesiones.
Palabras clave: Manguito rotador; Lesión; Tratamiento; Indicaciones.
Nivel de Evidencia: IIb
Abstract
Variation among Argentinean orthopedic surgeons in the therapeutic indications for rotator cuff tears
Introduction: Indications in the operative and nonoperative treatment of rotator cuff tears are widely discussed and not standardized. The aim of this study is to evaluate the variability among Argentinean orthopedic surgeons regarding the indications of treatment for different rotator cuff injuries. Materials and Methods: A questionnaire was developed based on the study carried out by Dunn et al. Our aim was to gather the opinions of Argentinean orthopedic surgeons on decision-making concerning the treatment of different rotator cuff lesions. The questionnaire was sent to 2 groups: general orthopedic surgeons and shoulder specialist surgeons, included according to the number of shoulders treated surgically and non-surgically in 2017. The questionnaire has two sections: 4 hypothetical clinical cases and 11 questions on factors that could influence treatment selection. Results: Out of 556 questionnaires sent, 162 were completed, 117 by general orthopedic surgeons and 45 by shoulder specialists. The specialists reported mostly arthroscopic repairs (60%), general orthopedic surgeons reported repairing these injuries mainly by mini-open or by standard open technique (49% and 22% respectively). The failure rate was considered to be 20%, not evidencing differences between professionals (P=0.42). There was also agreement in the contraindication of the use of corticosteroids before surgery (P=0.74). Conclusion: This study evidences significant variability in the management of these patients (for which we selected potentially controversial injuries), making it difficult to establish protocols or consensus guidelines to help standardize treatments for these injuries.
Key words: Rotator cuff; Tear; Treatment; Indications.
Level of Evidence: IIb
Introducción
A pesar de la gran cantidad de bibliografía sobre el manejo de las lesiones del manguito rotador, las indicaciones
quirúrgicas aún son ampliamente discutidas y no están estandarizadas.1 En un intento por definir las indicaciones
para el tratamiento de las lesiones del manguito rotador, los riesgos y beneficios del tratamiento (quirúrgico o no
quirúrgico), deben ser examinados con meticulosidad. Un enfoque bien organizado para estas lesiones se basa en
disminuir los riesgos de cambios crónicos asociados al tratamiento no quirúrgico, y determinar el potencial de curación
de lesiones parciales y completas, así como su capacidad de reparación y los factores pronósticos asociados
con los resultados funcionales después del tratamiento.2 Estos factores incluyen género, tabaquismo, inyección
previa de corticoides, antecedente de traumas, grado de osteoartritis, infiltración grasa del músculo, tamaño de la
lesión y técnica quirúrgica empleada.3
Mientras los reportes bibliográficos actuales evidencian que la reparación directa de los tendones, ya sea por
artroscopia, por técnica abierta con pequeños abordajes (mini-open) o por método abierto convencional (open),
está indicada en pacientes jóvenes con alta demanda funcional,2,4,5 en pacientes de mayor edad con pérdida de la
integridad muscular, atrofia muscular y calidad de los tendones alterada, la indicación del tratamiento ideal es más
controvertida.2,6,7 Los resultados comunicados de las reparaciones quirúrgicas en lesiones del manguito rotador son
muy heterogéneos y con un alto índice de falla.8-15
El objetivo de este estudio fue evaluar la variabilidad entre cirujanos ortopédicos argentinos en cuanto a las indicaciones
de tratamiento para diferentes lesiones del manguito rotador.
Consideramos que la incorporación de medidas que regulen el seguimiento a largo plazo en estos pacientes y la
elaboración de un registro nacional para lograr una estadística real de lo que se está haciendo en nuestro país, son
pasos muy importantes para desarrollar, en un futuro cercano, estadísticas prospectivas que ayuden a una mejor
indicación en el manejo de estas lesiones.
Materiales y Métodos
Sobre la base del estudio de Dunn y cols.,1 se diseñó un cuestionario para recopilar las opiniones de los cirujanos ortopedistas argentinos sobre la decisión del tratamiento en lesiones del manguito rotador (Anexo). El cuestionario consta de dos secciones: en la primera, se plantean cuatro casos clínicos hipotéticos diferentes y, en la segunda, se formulan 11 preguntas sobre factores que condicionan la toma de decisiones. Los cuestionarios se distribuyeron de dos formas: 1) entregados personalmente para ser completados durante el 54.o Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología llevado a cabo entre el 2 y el 5 de diciembre de 2017, en Buenos Aires, y 2) enviados por correo electrónico a cirujanos ortopedistas y especialistas en hombro (Figura 1).
Figura 1. Diagrama esquemático de los cuestionarios enviados.
Se consideró como cirujanos especialistas a aquellos que referían un volumen de 40 o más reparaciones del manguito
rotador por año y al cirujano ortopedista con subespecialización en artroscopia. El volumen de cirugías fue
determinado según el estudio de Dunn y cols.,1 tomando a aquellos cirujanos con un volumen alto de reparaciones
anuales según su análisis de distribución en terciles.
Ambos grupos fueron entrevistados y evaluados en relación con el número de reparaciones efectuadas en 2017,
para este tipo de lesiones, así como sobre el procedimiento elegido para el tratamiento (artroscopia, pequeños
abordajes o método abierto convencional) para reparar lesiones de hasta 2 cm en el manguito rotador. Asimismo,
se les preguntó cuál era, según su criterio, el porcentaje de fallas o fracasos en los pacientes sometidos a reparación
del manguito rotador en la Argentina.
Las presentaciones de los casos, en las que se asumió que la ruptura del manguito rotador estaba confirmada por
resonancia magnética, fueron diseñadas para abordar cuatro presentaciones clínicas de lesiones potencialmente
controvertidas: 1) una lesión del manguito rotador del 50% de su espesor en un paciente que había sufrido una lesión
traumática cuatro meses antes, 2) una ruptura de espesor completa en un paciente con debilidad en la rotación
externa y poco dolor, quien había sufrido una lesión traumática de tres meses de evolución, 3) una ruptura de espesor
total en un hombre de 55 años con molestia leve, de un año de evolución y 4) una gran ruptura retraída con infiltración
grasa de los músculos del manguito en un paciente con una lesión traumática de una semana de evolución,
quien, al consultar, tenía impotencia funcional. Para cada uno de los cuatro pacientes hipotéticos, se les solicitó a
los cirujanos que eligieran una de las siguientes opciones: 1) terapia física, 2) inyección de corticoides, 3) inyección
de corticoides más terapia física, 4) cirugía con reparación del manguito y 5) cirugía sin reparación del manguito.
De las once preguntas sobre los factores que pueden influir en la toma de decisiones respecto a la cirugía del
manguito rotador (p. ej., las expectativas del paciente, el papel de la terapia física, el papel de la infiltración con
corticoides, la relación con la osteoartritis del hombro y la posible progresión de la ruptura), nueve fueron respondidas
utilizando una escala de Likert de 5 puntos (muy en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente, de acuerdo y
muy de acuerdo). De las dos preguntas restantes, una requería una respuesta numérica con respecto a la cantidad
máxima recomendada de infiltraciones con corticoides y la otra correspondía a una situación con respuesta de
opciones múltiples, la cual abordaba los factores que afectan a los pacientes en cuanto a su capacidad de participar
en la toma de decisiones quirúrgicas.
Para el análisis estadístico de la información, inicialmente, se realizó un análisis exploratorio (mediciones, resúmenes
y gráficos descriptivos), prueba de ji al cuadrado para la identificación de asociaciones entre variables y
medidas de tendencia central para la descripción de las variables recogidas. Además, se utilizó un nivel de significación
alfa = 0,10 con un valor p <0,10 para ser considerado estadísticamente significativo.
Resultados
El 27,7% de las 162 encuestas respondidas completas y recibidas correspondieron al grupo de especialistas. Con respecto al tipo de reparaciones, el 72,3% restante, correspondiente a Traumatólogos, se distribuyó conforme lo muestra la Tabla 1.
Tabla 1. Distribución de frecuencias de respuesta a las encuestas
Los especialistas informaron una cantidad promedio anual de reparaciones igual a 100 (desviación estándar = 34), un 10% de ellos había realizado más de 275. Los traumatólogos, con valores significativamente inferiores, comunicaron una media de 8 (desviación estándar = 5) reparaciones al año, y percentiles 25 y 74 iguales a 1 y 15, respectivamente. Según el tipo de reparación, las distribuciones anuales fueron marcadamente diferentes entre las dos categorías de profesionales (Tabla 2).
Tabla 2. Estadística resumen de la cantidad de reparaciones realizadas en un año según la categoría de profesional
La distribución del tipo de reparación preferida (artroscópica o abierta) estuvo asociada con la categoría del profesional (p = 0,004): los especialistas informaron, en su mayoría, reparaciones artroscópicas (60%) y los traumatólogos, reparaciones por técnica abierta con pequeños abordajes (49%) y método abierto convencional (22%). Globalmente, los encuestados consideraron que el porcentaje de fracaso en pacientes sometidos a reparación del manguito rotador es del 20%, no se hallaron diferencias entre los profesionales (p = 0,42). Según el tipo de reparación preferida por los encuestados, el grupo de cirujanos que realizó un procedimiento abierto mediante técnica con pequeños abordajes consideró que la reparación del manguito rotador se asocia a una mayor tasa de fracaso (Tabla 3, Figura 2).
Tabla 3. Porcentaje de fracaso estimado por los encuestados (error estándar) según el tipo de reparación y el
profesional involucrado
Figura 2. Diagramas de caja del porcentaje de fracaso según el tipo de reparación y el profesional involucrado.
En cuanto a los casos clínicos analizados, en general, los traumatólogos definen procedimientos diferentes de los de los especialistas, principalmente para los casos 2, 3 y 4. La Tabla 4 muestra los porcentajes de respuesta a cada prescripción y la Figura 3 ilustra, para cada caso, las tendencias de los procedimientos prescritos, en forma global, y para los especialistas, respectivamente.
Tabla 4. Porcentajes de prescripción de los procedimientos para cada caso clínico simulado
Figura 3. Distribución de las indicaciones de tratamiento para los cuatro casos clínicos según los traumatólogos
y los especialistas.
Se describen, a continuación, las tendencias de respuesta a las preguntas 5-13 de la segunda parte de la encuesta (Figura 4). Respecto a la pregunta 5, las opiniones fueron diferentes entre los profesionales (p = 0,058), y los especialistas respondieron en forma más homogénea que los traumatólogos generales. Ambos grupos de profesionales dieron opiniones semejantes (p = 0,74) en relación con la contraindicación del uso de corticoides en posibles candidatos quirúrgicos (pregunta 6). La Figura 4 muestra, para esa cuestión, el mismo patrón. Acerca de la afirmación que postula que los pacientes deben esperar lograr un hombro normal luego de la reparación del manguito rotador (pregunta 7), los traumatólogos manifestaron mayor desacuerdo que los especialistas (p = 0,059). Este comportamiento también se observó en las preguntas 8 y 9, para las cuales ambas categorías de profesionales coinciden en sus respuestas (p = 0,642 y p = 0,871, respectivamente). Respecto a la pregunta 10, las opiniones de los especialistas y los traumatólogos no fueron homogéneas entre sí (p = 0,003). En la pregunta 11, ambos grupos mostraron su acuerdo de manera homogénea (p = 0,27). Las preguntas 12 y 13 presentaron mayor concordancia entre los especialistas que entre los traumatólogos (p = 0,07).
Figura 4. Diagrama de barras para las modalidades de respuesta a las preguntas 5-13 del cuestionario, según el grupo de
profesionales.
En cuanto a la distribución de opiniones sobre la cantidad máxima de inyecciones de corticoides que se puede administrar, con seguridad, en un año, distinguiendo por grupo de profesionales, las tendencias fueron diferentes (p = 0,02): los especialistas reportaron valores medios de 26, 15 y 4 inyecciones por año, para los tipos de reparaciones artroscópica, con técnica abierta mediante pequeños abordajes y abierta convencional, respectivamente, y los traumatólogos, valores de 35, 56 y 19, respectivamente. Por último, los profesionales fueron consultados acerca de los aspectos que condicionan la participación de los pacientes en la toma de decisiones para la cirugía del manguito rotador. Ambos grupos dieron opiniones diferentes (p = 0,057), las categorías de 1 a 6 corresponden a las modalidades “tuvieron un mayor nivel de educación”, “recibieron más información”, “tuvieron citas preoperatorias más frecuentes”, “más largas”, “pacientes involucrados ya en el proceso” y “recibo mayor reembolso por consultas preoperatorias”, respectivamente (Figura 5).
Figura 5. Diagrama de barras para la opinión sobre los condicionantes de la participación de los pacientes en la
toma de decisiones para la cirugía del manguito rotador.
Discusión
Este estudio representa un intento por recuperar y reunir las distintas prácticas realizadas en el tratamiento de
lesiones del manguito rotador, evaluando la variabilidad en sus indicaciones de tratamiento, en la Argentina. De los
556 cuestionarios enviados, solo recibimos un 29% completado (162 cuestionarios) frente a una tasa de respuesta
del 49% en el estudio de Dunn y cols.1
En nuestro estudio, el grupo de especialistas informó efectuar reparaciones de tipo artroscópicas en el 60% de
los casos, mientras que el grupo de traumatólogos generales manifestó realizar reparaciones abiertas en el 71%
de los casos (49% con técnica abierta mediante pequeños abordajes y 22% con técnica abierta convencional), en
comparación con el estudio de Dunn y cols.,1 en el que se registró un porcentaje similar, 46% en reparaciones con
técnica mediante pequeños abordajes, correlacionando el número de reparaciones con el porcentaje de falla percibida.
Solo hay dos ensayos aleatorizados controlados que comparan las dos modalidades de tratamiento para las
lesiones del manguito rotador (quirúrgico y no quirúrgico) y presentan resultados contradictorios.16,17 Kukkonen
y cols.16 no hallaron diferencias entre los tratamientos, y Moosmayer y cols.17 comunicaron mejores resultados en
los pacientes sometidos a reparación quirúrgica de las lesiones.
Respecto de los casos clínicos analizados, hubo gran variabilidad en las indicaciones de tratamiento entre los
especialistas y los traumatólogos generales, principalmente en lesiones completas de meses de evolución (caso
2 de la encuesta); en pequeñas lesiones totales, de hasta 1 cm, con poca sintomatología, sin tratamientos previos
(caso 3 de la encuesta); y en lesiones de tipo traumáticas, con gran retracción en pacientes con degeneración e
infiltración grasa (caso 4 de la encuesta). La mayor concordancia en la indicación de reparación quirúrgica entre
los dos grupos se halló en el caso 1 del cuestionario (lesiones traumáticas en pacientes jóvenes, dolorosas y con
rupturas parciales), lo cual coincide con lo que se publica como tratamiento de elección en este tipo de lesiones.2
El tratamiento menos indicado en todos los casos fue el uso de corticoides, seguido de la cirugía sin reparación
del manguito rotador; ambos grupos de profesionales dieron opiniones semejantes (p = 0,74) en relación con la
contraindicación del uso de corticoides en posibles candidatos quirúrgicos (p = 0,353), opinión respaldada por Mohamadi
y cols., quienes publicaron que estas inyecciones proveen una mínima y transitoria disminución del dolor,
no modifican la evolución natural del cuadro, y atribuyen sus resultados a efectos placebo.18
En cuanto a la indicación de fisioterapia, gran parte del grupo de traumatólogos coincidió en que es útil para
lesiones completas del manguito rotador, tratadas de forma ortopédica, considerada de manera más heterogénea
entre especialistas. Respecto a la pregunta 7, hubo una mayor indiferencia por parte del grupo de traumatólogos
sobre las expectativas del paciente luego de la reparación. Se observó una gran concordancia entre traumatólogos,
quienes adhieren a la participación activa de los pacientes en la toma de decisiones sobre su reparación quirúrgica.
Muchos factores pueden afectar el grado en que una persona puede recuperarse luego de este tipo de reparación;
19-22 en este aspecto, prevenir la osteoartritis del hombro fue una consideración tomada por ambos grupos de
manera homogénea, y hubo acuerdo general en reparar estas lesiones como medida para prevenir complicaciones.
Los cirujanos deberían dedicar más tiempo a discutir los pros y contras de la reparación del manguito rotador
con los pacientes antes de la operación, en este caso, ambos grupos de profesionales concuerdan (p = 0,27). La
frecuencia esperada y la duración de la rehabilitación deben discutirse con los pacientes antes de la operación fue
una afirmación con mayor aceptación entre los especialistas (p = 0,07). Según Manaka y cols.,23 a pesar de que la
reparación artroscópica es un procedimiento relativamente menor, la rehabilitación es larga e intensiva, y el grado
de recuperación y el tiempo de rehabilitación varían entre los pacientes.
Las limitaciones de este estudio son las propias de todo estudio descriptivo, el hecho de comparar dos grupos de
cirujanos ortopedistas (generales y especialistas) con cuestionarios autoadministrados, no homogéneos en cuanto
a la cantidad de cuestionarios recopilados y con baja adhesión en la devolución de la encuesta. A pesar de esto, la
falta de este tipo de estudio en nuestro país, que investigue la variabilidad en las indicaciones de tratamiento de las
lesiones del manguito rotador, hace de este un estudio de gran validez.
Conclusiones
En la Argentina, el método quirúrgico de elección para lesiones del manguito rotador fue la artroscopia en el grupo de especialistas, mientras que los traumatólogos generales efectúan las reparaciones preferentemente mediante técnicas con pequeños abordajes, y comunican que el porcentaje de fracaso en pacientes sometidos a reparación de manguito rotador es del 20% en nuestro país. En resumen, el manejo de estos pacientes es variable, lo que torna difícil establecer protocolos o consensuar guías que ayuden a estandarizar tratamientos de elección para estas lesiones.
Anexo
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
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