PRESENTACIÓN DE CASOS
Técnicas de extracción de clavos endomedulares
retrógrados de fémur rotos. Presentación de tres casos
Jonatan A. Lobo,
Sebastián Pereira, Fernando Bidolegui
Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Hospital Sirio Libanés, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: La indicación de
realizar una osteosíntesis con un clavo endomedular
retrógrado en las fracturas de fémur se ha
incrementado en los últimos años y, con ello, la cantidad de
complicaciones. Se describen tres técnicas quirúrgicas para el manejo del
fragmento proximal de la osteosíntesis endomedular
rota. Desde marzo de 2001 hasta enero de 2019, se realizaron 321 osteosíntesis
con clavos endomedulares retrógrados de fémur en
nuestra institución. La tasa de rotura del implante asociada a una seudoartrosis fue del 0,9%. Se realizaron técnicas
mínimamente invasivas para la extracción del implante, preservando las partes
blandas. Se logró la reosteosíntesis definitiva con
la consiguiente consolidación en un tiempo medio de 140 días. Conclusiones: Las técnicas utilizadas
fueron simples, seguras, mínimamente invasivas y muy reproducibles.
Palabras clave: Rotura; clavo
retrógrado; fémur; extracción.
Nivel de Evidencia: IV
Retrograde Femoral Intramedullary Nail Extraction
Techniques. Report of Three Cases
Abstract
Background: The
indication for osteosynthesis with a retrograde
intramedullary nail in femur fractures has increased in recent years and with it, the number of
complications. Three surgical techniques are described for the management of
the proximal fragment of the broken intramedullary osteosynthesis.
From March 2001 to January 2019, 321 osteosyntheses
with retrograde femoral intramedullary nails were performed at our institution.
The implant rupture rate associated with nonunion was 0.9%. Minimally invasive
techniques were performed to remove the implant, preserving the soft tissues.
Definitive reosteosynthesis was achieved with the
consequent consolidation in an average time of 140 days. Conclusions: The techniques used were simple, safe, minimally
invasive, and reproducible.
Keywords: Broken;
nail; retrograde; femur; extraction.
Level of Evidence: IV
Introducción
El uso de una osteosíntesis endomedular anterógrada se considera el tratamiento de
elección para las fracturas diafisarias de fémur, se
obtienen tasas de consolidación cercanas al 99%.1 La indicación de
clavos endomedulares retrógrados fue ganando terreno,
ampliando las indicaciones iniciales de esta técnica y con resultados de
consolidación similares.2-4
Sin embargo, algunos factores de riesgo
predisponen a la falta de consolidación y la rotura del implante, como
fracturas expuestas, diámetro del clavo endomedular,
colocación de clavos no fresados, técnica quirúrgica, diseño de la
osteosíntesis, etc.5-7
En el escenario de una seudoartrosis, el material de osteosíntesis se ve sometido
a un aumento de las fuerzas que lo predisponen a la fatiga y la rotura.8
Se han descrito diferentes técnicas
quirúrgicas para extraer el clavo endomedular roto,
teniendo como objetivo preservar las partes blandas mediante abordajes
mínimamente invasivos, sin generar un mayor daño.
El objetivo de este artículo es describir las
técnicas utilizadas para extraer la osteosíntesis, sin la apertura del foco seudoartrósico, mediante técnicas mínimamente invasivas.
Materiales y
Métodos
En nuestra institución, entre marzo de 2001 y
enero de 2019, se realizaron 321 enclavados endomedulares
retrógrados de fémur. El 57,9% (186 casos) eran fracturas diafisarias
y el 42% (135 casos), supracondíleas. En esta serie,
solo había tres casos (0,9%) de rotura del implante en presencia de una seudoartrosis. Describimos las diferentes técnicas
quirúrgicas utilizadas para el manejo y la extracción del fragmento proximal
del clavo que se ha roto.
Caso 1
Varón de 17 años de edad que ingresó por un
politraumatismo a causa de un accidente de moto contra un automóvil, en el que
sufrió una fractura transindesmal de tobillo
izquierdo y una fractura de fémur derecho, tipo 32A2 de la clasificación AO, asociadas
a un trauma de tórax (Figura 1).
Inicialmente la fractura de fémur se
estabilizó con un tutor externo y la fractura de tobillo, con una valva de
yeso. Al octavo día se realizó la conversión del tutor externo a clavo endomedular retrógrado de fémur de 9 mm x 350 mm no fresado
(Figura 2).
Al cuarto mes de la cirugía, el paciente
refirió un aumento súbito del dolor en el miembro operado, durante la marcha,
sin un traumatismo previo. En el control radiográfico, se observó la seudoartrosis y la rotura del implante. Se identificaron
una serie de condiciones que combinadas llevaron al fracaso de la
osteosíntesis. En primer lugar, la elección de un clavo endomedular
de menor diámetro debido al antecedente de traumatismo de tórax. Segundo, el
error de diseño del material de osteosíntesis, que presentaba un orificio de
bloqueo en el tercio medio, sumado a esto, la proximidad del foco de fractura a
la zona de debilidad del material de osteosíntesis.
Estas fueron las condiciones
determinantes para la seudoartrosis, la fatiga del
material y la rotura del implante (Figura 3).
El plan quirúrgico consistió en la extracción
de los fragmentos del clavo endomedular y la nueva
osteosíntesis con un clavo de mayor diámetro para aportarle la estabilidad
necesaria y lograr la consolidación en el tiempo.
Se realizó la extracción de los bloqueos en
forma percutánea. A través del abordaje transrotuliano,
se retiró el extremo distal del clavo con el extractor específico.
Para extraer el fragmento proximal se usó un
abordaje de 3 cm proximal al trocánter mayor. Se colocó una clavija guía de 3,8
mm roscada y, bajo control radioscópico, se realizó un correcto punto de
ingreso. Se retiró la clavija guía y luego se introdujo la guía olivada por su
extremo no olivado. El objetivo de esta técnica es enhebrar y lograr el
atascamiento de la oliva en el extremo proximal del implante (Figura 4). La
guía olivada se debe avanzar desde el trocánter mayor hasta el abordaje del
fémur distal para hacer la extracción en forma retrógrada y segura, a través
del abordaje transrotuliano.
A continuación, se colocó un clavo endomedular retrógrado fresado de 11 mm x 380 mm. Se logró la consolidación a los cuatro meses (Figura
5).
Caso 2
Mujer de 79 años de edad con antecedentes de
tabaquismo y uso de alendronato, que ingresó por el
Servicio de Urgencia, con dolor e impotencia funcional más deformidad del
miembro inferior derecho, luego de una caída desde su propia altura. En las
radiografías, se detectó una fractura diafisaria de
fémur, tipo 32A2 de la clasificación AO (Figura 6).
Se procedió a la reducción y osteosíntesis
con clavo endomedular retrógrado fresado de 11 mm x
340 mm al cuarto día del ingreso (Figura 7).
En los controles radiográficos, se observó un
retraso de la consolidación y su posterior evolución a la seudoartrosis
y la inherente fatiga del clavo endomedular que
presentaba un orificio de bloqueo cercano al foco de la fractura. Pero, al no
haber síntomas ni dolor, la paciente no aceptó una segunda intervención. Al año
de la intervención, ingresó en el Servicio de Urgencia con dolor e impotencia
funcional, luego de una caída desde su propia altura. Se observó la rotura del
implante (Figura 8).
El plan quirúrgico consistió en la extracción
del clavo endomedular roto para realizar una reosteosíntesis con un clavo endomedular
retrógrado de mayor diámetro. Luego de retirar los bloqueos distales de forma
percutánea, se prosiguió con el abordaje transrotuliano
y la extracción del fragmento distal del clavo con un extractor específico.
Luego se introdujo la guía no olivada en forma retrógrada y se la impactó hasta
el trocánter mayor. Se realizó un abordaje de 3 cm proximal al trocánter para
poder colocar una clavija guía de 3,8 mm y así efectuar un fresado con una
mecha canulada de 8 mm. A
continuación, se extrajo la guía y se realizó un doblez en forma de “anzuelo”
en la punta (Figura 9).
La finalidad de esta técnica es “enganchar”
con la guía en forma de anzuelo el fragmento proximal del clavo roto, para así
poder hacer la extracción de manera retrógrada a través del abordaje rotuliano
(Figura 10).
Se procedió al fresado creciente y a la
colocación del clavo endomedular retrógrado de 14 mm
x 340 mm, sin complicaciones.
En los siguientes controles radiográficos, se
confirmó la consolidación a los cinco meses (Figura 11).
Caso 3
Mujer de 52 años, fumadora, obesa con un
índice de masa corporal de 42 y diabética. Acudió por un politraumatismo debido
a una colisión de moto contra automóvil, en la que sufrió un traumatismo
craneoencefálico, fracturas costales, fracturas en ambos antebrazos y húmero
izquierdo, una luxofractura expuesta grave de tobillo
derecho y una fractura diafisaria de fémur izquierdo,
tipo 32A2 de la clasificación AO.
Se procedió a la estabilización inicial con
un tutor externo para la luxofractura de tobillo y el
fémur, y la inmovilización con valva de yeso para los miembros superiores. Al
noveno día de internación, se realizó la conversión de tutor externo a clavo endomedular retrógrado fresado de 10 mm x 340 mm.
A los dos años del accidente, ingresó en el
Servicio de Urgencia con dolor y dificultad para caminar, sin un antecedente
traumático. Se observó una seudoartrosis asociada a
la rotura del clavo endomedular (Figura 12).
Se decidió retirar el material y efectuar la reosteosíntesis con un clavo endomedular
retrógrado utilizando un solo abordaje.
Se retiraron los bloqueos de forma percutánea
y el fragmento distal del clavo por el abordaje rotuliano con el extractor
específico. Luego se introdujo, en forma retrógrada, una guía endomedular no olivada a través del fragmento proximal del
clavo hasta sobrepasar la punta del clavo aproximadamente 6 cm (Figura 13A).
El objetivo de esta técnica es introducir e
impactar otra guía no olivada de menor diámetro hasta lograr el atascamiento de
las dos guías (Figura 13B).
Una vez logrado el atascamiento, se traccionó de la primera guía que se colocó inicialmente,
para luego extraer el fragmento proximal del clavo (Figura 13C), mediante un
solo abordaje y sin complicaciones (Figuras 13D). En la Figura 13E, se observa
el atascamiento eficaz de ambas guías.
Se procedió al fresado y la colocación del
clavo de mayor diámetro según técnica (Figura 14).
La paciente evolucionó favorablemente y se
constató la consolidación a los seis meses en las radiografías de control
(Figura 15).
Discusión
Se han descrito muchas técnicas para extraer
el fragmento distal de un clavo anterógrado roto de fémur, pero es muy poca la
bibliografía sobre este tipo de complicación en clavos retrógrados de fémur.
Describimos tres técnicas para extraer el
fragmento proximal de un clavo retrógrado roto. La decisión de realizar una
técnica u otra se basó en su practicidad y efectividad, tratando de proteger
las partes blandas y de ir aumentando la complejidad de las técnicas según
amerite el caso.
Inicialmente, intentamos la extracción
mediante un solo abordaje, colocando dos guías endomedulares
a través del abordaje transrotuliano, buscando el
“atascamiento” de estas en el fragmento proximal. Si esta técnica no fuera
eficaz, como segunda opción, colocamos la guía olivada, por su extremo no
olivado, a través de un nuevo abordaje sobre el trocánter mayor, para hacer la
extracción retrógrada. La siguiente técnica consiste en colocar la guía endomedular a través del abordaje rotuliano, extraerla por
el trocánter mayor y se crea un anzuelo sobre la punta de la guía para poder
“enganchar” el fragmento del clavo.
En 1988, Franklin y cols.9
describieron una técnica revolucionaria para la extracción de clavos rotos.
Utilizaron osteótomos de 50 cm de largo para
realizarle un doblez con forma de anzuelo a 2 cm de la punta. Esta técnica
logra un cambio en las cirugías de rescates de osteosíntesis, ya que permite
preservar las partes blandas sin una gran desperiostización
al abrir el foco seudoartrósico para extraer el
fragmento distal del clavo roto utilizando instrumentales básicos, como pinza
de agarre, clamps o fórceps. Como conclusión refieren
que esta técnica es sumamente segura y eficaz, y elimina por completo la
necesidad de realizar la apertura del foco para extraer el fragmento del clavo.
Autores, como Brewster
y cols.,10 Hak y cols.,11 y
Blake12 describieron técnicas para la extracción de la osteosíntesis
que se rompió utilizando dos guías endomedulares. Una
guía con forma de anzuelo y otra guía olivada de menor tamaño, que debía
introducirse hasta sobrepasar la punta del clavo roto, para luego impactar la
otra guía endomedular y así aumentar las fuerzas de
atascamiento para poder hacer la extracción de manera más eficiente. En sus
series, no describen complicaciones y como ventaja mencionan la simplicidad de
la técnica sin necesidad de nuevos abordajes.
En 2004, Magu y
cols.13 describen una técnica innovadora para extraer clavos
anterógrados utilizando una guía endomedular olivada
junto con una arandela a través de un abordaje transrotuliano,
buscando el atascamiento de esta sobre la punta del clavo. La ventaja de esta
técnica sobre las demás es que genera un mayor grip al realizar la extracción.
Esta técnica es fácil de reproducir y se lleva a cabo de manera anterógrada
para la extracción de clavos retrógrados.
En 2006, Karladani14 publica una
técnica de extracción en la que, en un primer paso, coloca la guía endomedular olivada pasando el fragmento del clavo roto,
luego coloca un tornillo de 3,5 mm de 12 mm de largo en el orificio de bloqueo
atravesando la primera cortical, y queda fijo únicamente al clavo. Luego, se
retira la guía endomedular olivada buscando el
atascamiento de la oliva al tornillo. En la revisión bibliográfica y el reporte
de casos publicado por Abdelgawad y Kanlic,15
en 2013, mencionan esta técnica como su primera opción, ya que es fácilmente
reproducible y una de las más seguras. En nuestra opinión, es una técnica
arriesgada y sumamente demandante, y las posibles complicaciones son que el
tornillo se salga del orificio de bloqueo del clavo y quede alojado en la
cavidad endomedular con la posibilidad de lesionar
las corticales internas del fémur al hacer la extracción.
En 2008, Acharya y
cols.16 publicaron una serie de dos casos de rotura de clavos
anterógrados, utilizando una guía endomedular doblada
en forma de anzuelo para extraer el fragmento distal. Concluyen en que es una
técnica que se puede utilizar para la extracción de cualquier clavo endomedular, pero, para poder extraer un clavo retrógrado,
nosotros modificamos esta técnica realizando un abordaje sobre el trocánter
mayor para poder extraer la guía, hacer el doblez en forma de anzuelo y así
poder “enganchar” el fragmento proximal roto y efectuar la extracción
retrógrada de manera satisfactoria y sin complicaciones.
En el metanálisis
de Whalley y cols.,17 se citan 35
artículos con 11 técnicas descritas. Refieren no llegar a una conclusión sobre
cuál es la técnica más eficaz, y hacen referencia a la habilidad del cirujano
para elegir la técnica que más se adapte a cada situación y la necesidad de ir
cambiando las técnicas a medida que se lleva a cabo el procedimiento.
Conclusión
Las técnicas que describimos son eficaces,
simples, con una mínima agresión de partes blandas y no requieren instrumental
sofisticado. Por eso, recomendamos considerar estas técnicas al planificar la
extracción de un clavo retrógrado roto, utilizando materiales e instrumental
que todo quirófano puede llegar a contar.
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ORCID de S. Pereira: https://orcid.org/0000-0001-9475-3158
ORCID de F. Bidolegui: https://orcid.org/0000-0002-0502-2300
Recibido el
6-6-2019. Aceptado luego de la evaluación: 4-5-2020 • Dr. Jonatan A. Lobo
• lobojonatan@gmail.com • https://orcid.org/0000-0001-6665-0063
Cómo citar
este artículo: Lobo JA, Pereira S, Bidolegui F. Técnicas de
extracción de clavos endomedulares retrógrados de
fémur rotos. Presentación de tres casos.
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2021;86(3):375-391. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.3.986
Información del artículo
Revista: Revista de la Asociación
Argentina de Ortopedia y Traumatología
Sección: Presentación de Casos
DOI: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2021.86.3.986
Fecha de
publicación: Junio, 2021
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