INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Colgajos
inversos del hueco de la mano en defectos de dedos trifalángicos. Estudio
anatómico y evaluación de una serie de casos
Martín J. Pastrana,* Laura
Togneri,* Ezequiel Zaidenberg,** José A. Pastrana,#
Carlos R. Zaidenberg**
*Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
**Unidad de Estudio del
Aparato Locomotor, 1.a Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Buenos Aires,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
#Unidad de Cirugía de Mano
y Reconstructiva de Miembro Superior, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Objetivos: Describir la constancia
anatómica de ramas cutáneas de la palma de la mano y las arterias comisurales,
y evaluar a pacientes tratados con colgajos inversos del hueco de la palma. Materiales y
Métodos: Estudio anatómico: 5
manos cadavéricas para analizar la constancia de ramas cutáneas palmares de la
mano, y de arterias comisurales y transversas interfalángicas. Estudio clínico: pacientes con heridas
digitales palmares en dedos trifalángicos de la mano, tratados con colgajos del
hueco de la palma, sin restricción de edad, sin antecedentes quirúrgicos, con o
sin lesiones asociadas y un seguimiento mínimo de 24 meses. Las evaluaciones se
realizaron con la escala analógica visual para dolor, el QuickDASH, y la prueba
de discriminación de 2 puntos y goniometría del rango de movilidad activa total
por el sistema de Strickland. Resultados: El estudio anatómico demostró la
constancia de ramas cutáneas (2-4 ramas por isla) del hueco de la palma, de la
arteria comisural y transversas interfalángicas. El estudio clínico incluyó a
10 pacientes (8 hombres y 2 mujeres). Se realizaron 8 colgajos del hueco de la
palma cortos y 2 largos. El puntaje posoperatorio de la escala analógica visual
fue 1/10 y el del QuickDASH, 2,5; la prueba de discriminación de 2 puntos fue
de 7 mm. Según el rango de movilidad activa, 6 resultados fueron excelentes; 3,
buenos y uno, regular. Conclusiones: Las ramas cutáneas y los
sistemas anastomóticos resultaron constantes. El colgajo pediculado inverso del
hueco de la palma resultó eficiente en el tratamiento de defectos digitales.
Palabras clave: Colgajos
pediculados inversos; hueco; palma.
Nivel de Evidencia: IV
Reverse Palmar Flaps for Triphalangeal
Finger Defects: An Anatomical Study and Case Series
ABSTRACT
Objective: To describe the anatomical
consistency of palmar cutaneous branches and commissural arteries, and to
evaluate patients treated with reverse palmar flaps. Materials and Methods: Anatomical
study: five cadaveric hands were analyzed to assess the consistency of palmar
cutaneous branches, as well as commissural and transverse interphalangeal
arteries. Clinical study: patients with palmar digital injuries in
triphalangeal fingers treated with palmar flaps were included, with no age
restriction, no prior surgical history, with or without associated injuries,
and a minimum follow-up of 24 months. Subjective evaluation included the Visual
Analog Scale (VAS) for pain and the QuickDASH score. Objective evaluation
included the two-point discrimination test and goniometric assessment of total
active motion (TAM) according to the Strickland system. Results: The anatomical study
demonstrated consistent palmar cutaneous branches (2-4 branches per flap
island), as well as the presence of commissural and transverse interphalangeal
arteries. The clinical study included 10 patients (8 men and 2 women). Eight
short and two long palmar flaps were performed. The postoperative VAS score was
1/10 and the QuickDASH score was 2.5. Two-point discrimination was 7 mm.
According to TAM (Strickland classification), 6 results were excellent, 3 good,
and 1 fair. Conclusions:
Palmar cutaneous branches and anastomotic systems were found to be
consistent. The reverse pedicled palmar flap proved to be an effective option
for the treatment of digital defects.
Keywords: Reverse pediculated palmar flaps.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Las lesiones palmares de
los dedos de la mano con defectos de partes blandas, óseas o combinadas, son
cuadros prevalentes que están relacionados con la actividad laboral y
recreativa. Cuando estas lesiones comprometen la mitad distal de los dedos
trifalángicos, a menudo, se pueden tratar con colgajos aleatorios o axiales de
avance. Pero si se asientan en la mitad proximal o exceden la superficie de
cobertura con defectos masivos, es preciso analizar otras alternativas.1-3
En los
albores del siglo XX, Harold Gillies, pionero de la cirugía plástica,
establecía, como principio básico en la reconstrucción de los tejidos blandos,
“el reemplazo de lo similar por lo similar”.4 Más contemporáneos, Upton y cols. consideraban
que la reconstrucción ideal de defectos palmares debía realizarse con tejidos
glabros (desprovistos de pelos y glándulas), sensibles, duraderos,
relativamente inmóviles y delgados.5
El
estudio de las áreas cutáneas vasculares divide a la mano en territorios
digital, digitopalmar, tenar, hipotenar y, finalmente, el “hueco de la palma de
la mano” (HPM). Este último, con una superficie promedio de 18 cm2
en un adulto, está poblado densamente de ramas cutáneas utilizadas en el
tallado de colgajos. Bajo este marco teórico, los colgajos inversos y pediculados
del HPM pueden contemplarse.6 Se consideran colgajos inversos a aquellos que
invierten su flujo sanguíneo normal por medio de pedículos proximales o que
pueden ser rotados distalmente, aunque no inviertan la dirección de su flujo.7
Los objetivos de este
estudio fueron describir la constancia anatómica de ramas cutáneas del HPM,
junto al sistema anastomótico palmar-dorsal y digital, y evaluar clínicamente a
una serie de pacientes con defectos en dedos trifalángicos tratados con
colgajos inversos del HPM.
MATERIALES
Y MÉTODOS
Estudio anatómico
Se analizaron 5 manos de
cadáveres (3 mujeres y 2 hombres; edad promedio 70 años; rango 54-80). Después
de la canulación de la arteria axilar, a cada muestra se le inyectó látex
coloreado rojo, y se procedió al sellado posterior de cánulas y la preservación
utilizando una mezcla de formaldehído y ácido fenólico según la técnica de
Cozzi. Bajo una magnificación de 3,5, se disecó la vascularización palmar de la
mano. Se analizaron la frecuencia y la constancia de ramas cutáneas del HPM y
también la constancia de arterias comisurales (comunicantes del sistema palmar
y dorsal) y de arterias transversas interfalángicas o arcada vascular de
Edwards, proximal y distal. Usando un calibre micrométrico se midió el diámetro
promedio de las ramas cutáneas y los ejes vasculares palmares, y su ángulo de
emergencia respecto al eje vascular.
Estudio clínico
Se realizó un estudio
retrospectivo que evaluó a pacientes tratados entre enero de 2013 y enero de
2018. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con heridas digitales
palmares en los cuatro dedos trifalángicos de la mano, tratados mediante
colgajos inversos del HPM (cortos o largos), sin restricción de edad, sin
antecedentes de cirugías, con o sin lesiones asociadas (amputación parcial de
la falange distal o desarticulación interfalángica distal, lesión colateral
nerviosa distal a la arcada de Edwards utilizada como punto de rotación o
lesión tendinosa) y un seguimiento mínimo promedio de 24 meses. Se excluyó a
quienes no cumplían estos requisitos o sufrían procesos infecciosos.
Las
cirugías estuvieron a cargo de un único especialista en cirugía de mano, y se
realizaron en un solo tiempo quirúrgico, a los 4 días del trauma (rango 1-9).
Se utilizó la clasificación anatomoquirúrgica propuesta por Zancolli para los
colgajos inversos del HPM, basada en las ramas cutáneas de las arterias que
irrigan la piel y su punto de rotación. Divide los colgajos en cortos y largos,
de acuerdo con el punto de rotación (confluente comisural o arteria transversa
interfalángica, respectivamente) y su alcance final distal (Figuras 1 y 2).6 A
continuación, se describe la técnica quirúrgica.
Técnica quirúrgica
La cirugía se lleva a
cabo bajo bloqueo plexual supraclavicular, con una suave expresión del manguito
hemostático. Luego de trazar los reparos anatómicos (eje vasculonervioso
digital común y propio del dedo, localización probable de perforantes cutáneas
en el HPM), se determina la pérdida de sustancia digital, trasladando dicha
medida y la forma del defecto a la piel del HPM (según el dedo por cubrir). El
primer gesto consiste en abordar a nivel de la comisura interdigital, bajo una
magnificación de 3,5, en busca de confirmar la comunicación comisural entre el
sistema dorsal y palmar superficial (arteria digital común).
Una
vez constatada, se talla la isla cutánea, la cual incluye un promedio de 2 a 4
ramas cutáneas. Se diseca el colgajo con la menor cantidad de tejido celular
subcutáneo posible. Se dividen las fibras de la aponeurosis palmar media, disecando
la arteria digital común y ligando proximalmente en su unión con el arco palmar
superficial. Se eleva el colgajo en isla manejando con precaución el pedículo,
evitando elongaciones o rotaciones sobre su eje. Desde la región digitopalmar,
se continúa el abordaje en zigzag, separando la arteria digital común y la
bifurcación de arterias colaterales digitales (con sus venas satélite) del
nervio digital común, que se repara y protege. Mediante un abordaje lateral
digital se progresa hasta abocarse al defecto por cubrir, se debe conservar el
confluente comisural (colgajo del hueco de la palma [CHP] corto) o ligando y
seccionando el confluente junto a la arteria colateral del dedo contiguo para
incrementar el avance (CHP largo). Se retira el manguito, se realiza una
prolija hemostasia y se comprueba la vitalidad del colgajo instilando solución
salina tibia. Con puntos de aproximación con sutura monofilamento 4-0, se cubre
la zona receptora con la isla cutánea y se aproxima evitando un exceso de
tensión.
Por
último, se toma un injerto libre de piel en el pliegue del codo, cara medial
del brazo o la ingle (cierre por primera intención), que dará cobertura al
sitio dador del colgajo. Se coloca un vendaje antiedematoso elástico
inicialmente y se inmoviliza con valva de yeso antebraquidigital.
Evolución posoperatoria
Se realizaron curaciones
diarias los primeros 5 días después de la cirugía, a fin de constatar la
vitalidad del colgajo (evaluando parámetros clínicos, como coloración y relleno
capilar, sin utilizar Doppler u otra herramienta). Las siguientes curaciones
fueron semanales hasta el retiro de los puntos. Luego el paciente comenzó la
terapia ocupacional de manos. Se registró el tiempo hasta el retorno a la
actividad habitual (laboral/deportiva). Se citó a los pacientes por vía
telefónica a los controles a largo plazo (12 y 24 meses).
Se
evaluó la muestra, en forma subjetiva, con la escala analógica visual para
dolor y el cuestionario QuickDASH. La evaluación objetiva se realizó mediante
la prueba de discriminación de 2 puntos y se utilizó el sistema de puntuación
de Strickland para evaluar, con goniometría, el rango de movilidad activa
total, definido como la suma de la flexión activa de las articulaciones
metacarpofalángica, interfalángica proximal y distal, menos el déficit de
extensión de dichas articulaciones.6 Los
resultados >150º se consideraron excelentes; entre 125º y 149º, buenos;
entre 90º y 124º, regulares y <90º malos.
Se
registraron las complicaciones secundarias (necrosis parcial o total, dehiscencias,
cicatriz retráctil) al procedimiento quirúrgico.
RESULTADOS
Estudio anatómico
El estudio anatómico
demostró la constancia de ramas cutáneas del HPM, se halló un promedio de 2 a 4
ramas por isla tallada a nivel intermetacarpiano en los especímenes cadavéricos
(Figura 3). Emergían con un ángulo de
aproximadamente 70° (rango 65°-75°) respecto a la arteria digital común,
atravesando la aponeurosis palmar media. En todos los especímenes, se encontró
la constancia de arteria comisural (comunicante del sistema palmar y dorsal) en
la comisura digital, con una media de 0,4 mm (rango 0,3-0,5) (Figura 4).
El
diámetro promedio de las arterias digitales comunes fue de 1,9 mm (rango
1,7-2,1), mientras que el promedio por arteria colateral digital fue de 1,1 mm
(rango 1-1,2).
En
todas las disecciones, se encontraron arterias transversas interfalángicas o
arcadas vasculares de Edwards, cumpliendo una función anastomótica entre los
colaterales de un mismo dedo. Estas emergían con un ángulo promedio de 80°
(rango 78°-82°) respecto a la arteria colateral digital, dispuestas en el
cuello de las falanges proximal y media, respectivamente, incorporándose a la
arcada junto al filete articular del nervio digital colateral (en dos
especímenes, se encontraron 2 filetes articulares por lado) (Figura 5).
Estudio clínico
Se formó una serie de 10
pacientes (8 hombres y 2 mujeres) con una edad promedio de 25 años (rango
6-45). La mano no dominante estaba afectada en el 80% de los casos. El dedo más
afectado era el medio (6 casos), seguido del índice (3 casos) y el anular (1
caso). En la mayoría, el trauma se relacionó con la actividad laboral. En dos
casos, se realizó la neurorrafia del colateral lesionado. En un caso, se
registró la amputación parcial de la falange distal y, en uno, la
desarticulación interfalángica distal. El tamaño promedio del defecto fue de
15,1 x 11,3 mm. En ocho casos, se realizaron CHP cortos y, en dos casos, CHP
largos debido a la localización distal de la lesión; se registró la
supervivencia de todos los colgajos tallados.
La
media desde el ingreso hasta el alta, con reincorporación laboral/deportiva,
fue de 7 semanas (rango 6-8). El puntaje promedio de dolor posoperatorio fue de
1/10 en la escala analógica visual y el puntaje QuickDASH posoperatorio promedio,
de 2,5 (Figura 6).
La
discriminación de 2 puntos promedio fue de 7 mm. El rango de movilidad activa
total, según el sistema de puntaje de Strickland, arrojó 6 resultados
excelentes, 3 buenos y uno regular. Los datos de este grupo se resumen en la Tabla.
Se
registraron tres casos de dehiscencias parciales de la herida (2 CHP largos y 1
CHP corto, resueltos por cicatrización por segunda intención), dos casos de
necrosis parcial del borde distal del colgajo (2 CHP largos) resueltos por la
misma vía posterior al desbridamiento quirúrgico y un único caso de retracción
cicatricial digital (ante la ejecución de un CHP largo) que requirió
zetaplastia para su corrección.
DISCUSIÓN
Debido a las
características particulares del tegumento palmar, las alternativas en busca de
la mejor opción para coberturas intrínsecas de la mano (con exclusión de
colgajos extrínsecos y libres) es variada en la bibliografía, aunque no
precisamente abundante.
Melone
y cols.,8
y Dellon9 describieron el colgajo tenar aleatorio y su variable,
respectivamente. En ambos casos, reservados para lesiones predominantes de la
punta de los dedos y la falange distal. Comunicaron excelentes resultados
sensitivos, aunque la contractura en flexión fue la mayor complicación debido
al tiempo de permanencia del dígito fijo hasta la separación del lecho dador.
Su indicación en defectos proximales resulta obsoleta.
La
descripción de los colgajos inversos del HPM de Zancolli, en una serie escueta
de pacientes, representa el primer reporte de colgajos glabros pediculados e
inversos en la bibliografía. Con una reseña minuciosa de la vasculatura de la
mano, los indicaba para pérdidas masivas palmares de los cuatro dedos
trifalángicos o la base del pulgar, con exposición ósea, tendones, vasos o
nervios. Obtuvo aceptables resultados, sin pérdida de ningún colgajo, aunque
sin mencionar la sensibilidad al final del seguimiento.6
Vasconez
y cols. informaron el uso de un colgajo palmar para corregir contracturas de la
primera comisura, basado en ramas cutáneas de la arteria digital del dedo
índice, con resultados aceptables y sin retracciones.10
Zaidenberg
y Angrigiani propusieron un “ordenamiento racional” en el diseño de los
colgajos inversos del HPM, agregando las variables digitales y dorsales (en sus
variables cortas y largas). En una muestra de 88 pacientes, 24 eran colgajos
inversos del HPM, el 6% con pérdidas totales y el 3% con pérdidas parciales,
aunque sin discriminar cuál era el grupo ni cotejar la sensibilidad final de
los colgajos.7
Omakawa
y cols. estudiaron anatómicamente 30 manos cadavéricas, y describieron dos
regiones: la región mediopalmar distal, con
entre 8 y 15 ramas cutáneas (provenientes de las 3 arterias digitales comunes)
capaces de perfundir un territorio de 5 x 3 cm y el borde radial mediopalmar, con 3-6 ramas cutáneas (provenientes del
arco palmar superficial). Propusieron dos colgajos: el colgajo distal mediopalmar de tallado transverso, con un punto de
pivote en la arcada proximal de Edwards para lesiones de dedos trifalángicos y
el colgajo del borde radial medio-palmar para
lesiones del pulgar. Mencionan como ventaja la favorable estética final, sin
retracción cicatricial.11,12
Por su
parte, Orbay y cols., en un estudio anatomoclínico, propusieron un colgajo
inverso, basado en la rama palmar superficial de la arteria radial, extendido
desde el pliegue de la muñeca hasta el pliegue transverso de la mano, con una
dimensión máxima de 2,5 cm de ancho y 10 cm de longitud. En una serie de 36
pacientes, informaron un único caso de necrosis, resuelto por segunda
intención.13
En
este estudio, se analizó la constancia anatómica de ramas cutáneas junto al
sistema anastomótico palmar-dorsal y de los dígitos, resaltando la regularidad
de estas y tornando predecible el tallado de los colgajos. En referencia a los
resultados clínicos, se registraron más complicaciones que las informadas en
los textos de referencia, se trató de dehiscencias y necrosis marginal,
resueltas por cicatrización por segunda intención, con la excepción de un caso
de retracción cicatricial resuelto mediante zetaplastia.
Respecto
a la reinervación de un colgajo no inervado, en artículos publicados, se
corrobora el papel del brote axonal del lecho receptor a la superficie del
colgajo, lo que contribuye al resultado final en la prueba de discriminación de
2 puntos. Esto sumado a la demostración de regeneración nerviosa mediante
pruebas histoquímicas en los márgenes de los colgajos estudiados.14-19
Los
factores limitantes de este estudio son su carácter retrospectivo, la muestra
acotada, y la heterogeneidad etaria y de ocupaciones (mayoría de trabajadores
manuales). No obstante, consideramos como fortalezas la constatación cadavérica
de la vasculatura palmar y digital, y contar con una serie de pacientes con un
cuadro homogéneo tratados por un único cirujano.
CONSIDERACIONES
FINALES
Las ramas perforantes
cutáneas palmares junto al sistema anastomótico palmar-dorsal y digital
resultaron regulares y constantes, tornando predecible el tallado de los
colgajos. El colgajo pediculado inverso del hueco de la palma, en sus variables
corto y largo, fue eficiente en el tratamiento de pacientes con defectos
digitales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Foucher G,
Smith C, Pempinello C, Braun FM, Citron N. Homodigital neurovascular island
flaps for digital pulp loss. J Hand Surg Br 1989;14(2):204-8. https://doi.org/10.1016/0266-7681(89)90127-7
2. Regmi S, Gu J,
Zhang N, Liu H. A systematic review of outcomes and complications of primary
fingertip reconstruction using reverse-flow homodigital island flaps. Aesth
Plast Surg 2016;40:277-83.
https://doi.org/10.1007/s00266-016-0624-y
3. Kim KS, Kim ES,
Hwang JH, Lee SY. Thumb reconstruction using the radial midpalmar
(perforator-based) island flap (distal thenar perforator-based island flap). Plast
Reconstr Surg 2010;125(2):601-8.
https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181c82fd7
4. Zhang WY,
Hallock GG. Gillies and Dunedin: the birthplace of modern plastic surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2020;73(6):1012-7.
https://doi.org/10.1016/j.bjps.2020.02.011
5. Upton J, Havlik
RJ, Khouri RK. Refinements in hand coverage with microvascular free flaps. Clin
Plast Surg 1992;19:841-57.
PMID: 1339640
6. Zancolli EA. Colgajo cutáneo en isla
del hueco de la palma. Prensa Méd
Argentina 1990;77:14-20.
7. Zaidenberg CR, Angrigiani C. Colgajos
reversos para el tratamiento de las heridas graves de los dedos. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1992;58(1):58-65.
Disponible en: https://www.aaot.org.ar/revista/1993_2002/1993/1993_1/580107.pdf
8. Melone CP,
Beasley RW, Cartsens JH. The thenar flap-an analysis of its use in 150 cases. J Hand
Surg Am 1982;7(3):291-7.
https://doi.org/10.1016/s0363-5023(82)80182-2
9. Dellon AL. The
proximal inset thenar flap for fingertip reconstruction. Plast
Reconstr Surg 1983;72:698-704.
https://doi.org/10.1097/00006534-198311000-00022
10. Vasconez LO,
Velazquez CA, Rumley T. Correction of the first web space contracture with an
arterialized palmar flap. En: Gilbert
A, Masquelet A, Hentz VR (eds). Pedicled
flaps of the upper limb. Boston:
Little Brown; 1992, p. 135-8.
11. Omokawa S,
Mizumoto S, Iwai M. Innervated radial thenar flap for sensory reconstruction of
fingers. J Hand Surg Am 1996;21:373-80.
https://doi.org/10.1016/s0363-5023(96)80347-9
12. Omokawa S,
Tanaka Y, Ryu J, Clovis N. Anatomical consideration of reverse-flow island flap
transfers from the midpalm for finger reconstruction. J Plast Reconstr Surg 2001;108(7):2020-5. https://doi.org/10.1097/00006534-200112000-00029
13. Orbay JL, Rosen
JG, Khouri RK, Indriago I. The glabrous palmar flap. The new free or reversed
pedicled palmar fasciocutaneous flap for volar hand reconstruction. Tech
Hand Up Extrem Surg 2009;13:145-50.
https://doi.org/10.1097/BTH.0b013e3181ac9183
14. Dellon AL,
Kallman CH. Evaluation of functional sensation in the hand. J Hand
Surg Am 1983;8(6):865-70.
https://doi.org/10.1016/s0363-5023(83)80083-5
15. Shindo ML,
Sinha UK, Rice DH. Sensory recovery in noninnervated free flaps for head and
neck reconstruction. Laryngoscope 1995;105(12 Pt 1):1290-3. https://doi.org/10.1288/00005537-199512000-00005
16. Meltem Ayhan Oral, Kamuran Zeynep
Sevim, Metin Görgü, Hasan Yücel Öztan. Sensory
recovery with innervated and noninnervated flaps after total lower lip
reconstruction: a comparative study. Plast Surg Int 2013;2013:643061. https://doi.org/10.1155/2013/643061
17. Dykes R, Terzis
J, Strauch B. Sensations from surgically transferred glabrous skin: central
versus peripheral factors. Can J Neurol Sci 1979;6(4):437-45. https://doi.org/10.1017/s0317167100023842
18. Vriens JP, Acosta R, Soutar DS, Webster
MH. Recovery of sensation in the radial forearm free flap in oral
reconstruction. Plast Reconstr Surg 1996;98(4):649-56. https://doi.org/10.1097/00006534-199609001-00008
19. Close LG,
Truelson JM, Milledfe RA, Schweitzer C. Sensory recovery in noninnervated flaps
used for oral cavity and oropharyngeal reconstruction. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(9):967-72.
https://doi.org/10.1001/archotol.1995.01890090011002
ORCID
de L. Togneri: https://orcid.org/0000-0002-7165-2677
ORCID
de E. Zaidenberg: https://orcid.org/0000-0002-1535-0586
ORCID
de J. A. Pastrana: https://orcid.org/0000-0002-9341-6640
ORCID
de C. R. Zaidenberg: https://orcid.org/0000-0001-5921-0828