INVESTIGACIÓN
CLÍNICA
Artroplastia inversa de hombro personalizada para defectos óseos
glenoideos severos posoperatorios. Estudio retrospectivo de
casos clínicos
Diego J. Gómez, Nadia Gabotto Loredo, Gonzalo M. Viollaz, Gustavo Teruya, Álvaro Muratore, Alejandro Tedeschi,
Lucio Gutiérrez, Rafael Durán, Santiago Ávila Posada, Daniel Moya
Equipo de Miembro
Superior, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Argentina
RESUMEN
Introducción: La
pérdida ósea glenoidea complica las revisiones de una artroplastia inversa de
hombro. Los implantes glenoideos personalizados impresos en 3D permiten
reconstruir, con precisión, defectos severos. Objetivos: Evaluar los
resultados clínicos y radiográficos de las metaglenas
personalizadas en revisiones de artroplastias inversas de hombro con defectos
glenoideos severos, así como registrar las complicaciones intra
y posoperatorias. Materiales y Métodos: Serie retrospectiva de 8
pacientes consecutivos (junio 2022-mayo 2023) con defectos tipo Gohlke ≥3 sometidos a una artroplastia inversa de hombro de
revisión con metaglenas de titanio planificadas en 3D
sobre una tomografía. Se analizaron la movilidad y la función, el dolor, el
tiempo quirúrgico y la integración radiográfica; seguimiento de 12 meses. Resultados: Los
rangos de movilidad se incrementaron: la elevación anterior aumentó 78,8° (p
<0,001); la rotación externa, 7,5° (p = 0,019); la rotación interna, desde
el nivel glúteo (trocánter-L5) a un promedio de T12 (rango T7-nivel glúteo). El
dolor disminuyó 6,4 puntos (p <0,001). La escala de Constant-Murley
aumentó 48,9 puntos (p <0,001). Se constató la integración ósea completa en
7 casos; el restante tenía líneas radiolúcidas sin
aflojamiento. No se registraron complicaciones mayores. Conclusiones: En las revisiones
de artroplastias inversas de hombro con defectos glenoideos severos, las metaglenas impresas en 3D restauran la anatomía, mejoran
significativamente la función y reducen el dolor al primer año, con una alta
tasa de integración y baja morbilidad.
Palabras clave: Artroplastia
inversa de hombro; defectos óseos glenoideos; implantes personalizados;
impresión 3D; revisión quirúrgica.
Nivel
de Evidencia: IV
Custom
Reverse Shoulder Arthroplasty for Severe Postoperative Glenoid Bone Defects: A
Retrospective Case Series
ABSTRACT
Introduction:
Glenoid bone
loss complicates revision reverse shoulder arthroplasty. Patient-specific
3D-printed glenoid implants allow accurate reconstruction of severe defects. Objective: To
evaluate the clinical and radiographic outcomes of customized glenoid
baseplates in revision reverse shoulder arthroplasty with
severe glenoid defects, and to record intraoperative and postoperative
complications. Materials and Methods: A retrospective series
of eight consecutive patients (June 2022-May 2023) with Gohlke
type ≥3 defects who underwent revision reverse shoulder arthroplasty with
3D-planned titanium glenoid baseplates based on computed tomography. Range of
motion, function, pain, surgical time, and radiographic integration were analyzed, with a 12-month
follow-up. Results:
Range of motion improved significantly: forward elevation increased
by 78.8° (p < 0.001), external rotation by
7.5° (p = 0.019), and internal rotation improved from
the gluteal level (trochanter-L5) to a mean of T12 (range: T7-gluteal level).
Pain decreased by 6.4 points (p < 0.001). The Constant-Murley
score increased by 48.9 points (p < 0.001). Complete osseointegration
was observed in 7 cases; the remaining case showed
radiolucent lines without loosening. No major complications were
recorded. Conclusions: In revision reverse
shoulder arthroplasty with severe glenoid bone defects, 3D-printed glenoid
baseplates restore anatomy, significantly improve function, and reduce pain at
one year, with a high rate of integration and low morbidity.
Keywords:
Reverse
shoulder arthroplasty; glenoid bone defects; patient-specific implants; 3D
printing; revision surgery,
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
En las
últimas décadas, la artroplastia inversa de hombro ha surgido como una
alternativa eficaz para la artropatía por rotura del manguito rotador. Por sus
buenos resultados, se extendió a otras indicaciones, como fracturas de húmero
proximal a 4 fragmentos en pacientes añosos, desgarros completos e irreparables
del manguito rotador sin artropatía, y revisiones de osteosíntesis y hemiartroplastias fallidas.1-3
La
pérdida del capital óseo glenoideo es una complicación frecuente y desafiante
al realizar una artroplastia inversa de hombro.4,5 Los
defectos óseos glenoideos son más frecuentes en cirugías de revisión de
prótesis, debido a aflojamientos de la prótesis, sépticos o asépticos,
fracturas glenoideas periprotésicas y defectos
traumáticos secundarios a la migración o protrusión de implantes utilizados
para fracturas de húmero proximal.6-8
Existen
diversas y complejas técnicas para abordar el déficit de capital óseo, como las
revisiones en 1 o 2 tiempos con el uso de injerto óseo de cresta ilíaca o
cabeza humeral, el uso de metaglenas con aumentación
metálica, la técnica de la línea central alternativa de Mark Frankle e incluso una hemiartroplastia
de rescate.4,5 Recientemente han surgido las prótesis
personalizadas que se fabrican mediante la impresión 3D tras una planificación
digital precisa, lo que permite adaptar el implante a los defectos anatómicos
específicos de cada paciente. Gracias a esta tecnología, se puede lograr un
implante más adecuado para defectos óseos glenoideos complejos, optimizando la
precisión quirúrgica y la estabilidad primaria del implante.5-11
La
aparición de esta tecnología y la escasa evidencia publicada no han permitido
establecer aún cuál es la técnica con mejores resultados.
Este
estudio tiene como objetivo evaluar los resultados clínicos y radiológicos, a
un año de evolución, en pacientes sometidos a cirugías de revisión mediante
artroplastia inversa de hombro, con defectos óseos glenoideos posquirúrgicos
severos, utilizando componentes glenoideos personalizados, así como registrar
las complicaciones intra y posoperatorias.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se
llevó a cabo un análisis retrospectivo de una serie de pacientes consecutivos
con defectos óseos glenoideos severos asociados a cirugías previas, tratados
con una artroplastia inversa de hombro utilizando implantes glenoideos
personalizados, atendidos entre junio de 2022 y mayo de 2023. Se incluyó a
adultos con defectos óseos glenoideos posoperatorios severos, ≥3 en la
clasificación de Gohlke, con un seguimiento clínico y
radiográfico mínimo de un año. Se excluyó a pacientes con procedimientos
protésicos primarios, antecedente de infección en el hombro y lesiones
neurológicas en el miembro afectado.
Los
defectos glenoideos se describieron según la clasificación de Gohlke.12
- Tipo
1: pérdida ósea leve, central o excéntrica, con retroversión <15°.
-
Tipo 2: pérdida ósea contenida
moderada, con la bóveda glenoidea intacta.
-
Tipo 3: defecto excéntrico severo con
retroversión >20° o pérdida significativa del ancho glenoideo.
-
Tipo 4: medialización
moderada de la superficie glenoidea.
- Tipo
5: defecto con profundidad residual <10 mm para la fijación del implante.
Todos
los pacientes siguieron un protocolo preoperatorio que incluía radiografías de
frente estricto y axial del hombro afectado, tomografía computarizada (TC) de
cortes finos con reconstrucción 3D, y análisis de laboratorio completos con
velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva.
En el
período posoperatorio, se realizaron evaluaciones clínicas y radiográficas
inmediatamente después de la cirugía, al mes, a los 6 meses, al año y al último
control. Se registraron el tiempo quirúrgico en minutos según lo reportado en
los protocolos quirúrgicos y las complicaciones intraoperatorias
y posoperatorias en los controles periódicos después de la cirugía.
El
cirujano tratante evaluó clínicamente el rango de movilidad del hombro antes de
la cirugía y en los controles posoperatorios periódicos. Los parámetros de evaluación
incluyeron la movilidad activa realizando elevación anterior en el plano de la
escápula, rotación externa con el codo pegado al cuerpo y rotación interna
estimada según el máximo nivel alcanzado por el pulgar. Además, se utilizó la
escala analógica visual para determinar la presencia y la intensidad del dolor,
y se evaluó la función con la escala de Constant-Murley.
Análisis estadístico
Las
variables cualitativas se expresan como porcentajes y frecuencias, y las
variables numéricas, como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, según su distribución. La normalidad de
las diferencias entre valores pre y posoperatorios se evaluó mediante la prueba
de Shapiro-Wilk. Cuando se confirmó el supuesto de
normalidad, se utilizó la prueba de la t de Student
apareada; en caso contrario, se preveía el uso de la prueba no paramétrica de Wilcoxon de rangos con signo. Se consideró estadísticamente
significativo un valor p <0,05. Todos los cálculos se realizaron con el
programa GraphPad Prism 9.0
(La Jolla, CA, EE.UU.).
Diseño del implante
personalizado
Para
el diseño y la fabricación del implante se utiliza la TC preoperatoria del
paciente, luego se realiza la planificación preoperatoria con los programas 3D Slicer (versión 5.6.2) y Meshmixer
(versión 3.5.474, Autodesk Inc., San Rafael, CA, EE.UU.). Esto permite la
evaluación detallada del defecto óseo y la creación de un biomodelo
en 3D de la escápula del paciente (Figura 1).
La metaglena personalizada se diseña en colaboración con un bioingeniero, desarrollando un componente que se adapta,
con precisión, al defecto óseo del paciente, con el objetivo de reproducir los
valores de lateralización, inclinación y versión glenoidea indicados por el
cirujano (Figura 2).
Cuando
el defecto óseo era tan severo que dificultaba calcular los valores de
lateralización premórbidos, se utilizó una
superposición con la TC anterior a la primera cirugía (si estaba disponible) o,
en su defecto, del hombro contralateral (Figura 3).
Posteriormente
se planificó la dirección y el largo de los tornillos según la calidad y la
reserva ósea de cada paciente. Se tomó como objetivo, en todos los casos
posibles, lograr, al menos, 1 cm de contacto del peg central con hueso nativo y, al menos, dos tornillos de 4,5 mm de
diámetro y 30 mm de largo (Figura 4).
La metaglena se realiza con compatibilidad de cono Morse con
la glenosfera de 36 mm de diámetro Unique® (Bioprotece, Villa
Ballester, Buenos Aires, Argentina).
Una
vez diseñado el implante, de acuerdo con el caso, se desarrollan las guías
quirúrgicas personalizadas y se realiza la impresión 3D en titano (Figuras 5 y 6).
Estas
se diseñaron con 4 puntos de apoyo en relieves periféricos en la glena,
contemplando la ubicación de los separadores, para colocar la clavija o mecha
central del sistema de una forma precisa.
Antes
de la impresión definitiva, se realizaron biomodelos
de la escápula completa y prototipos de plástico de las metaglenas
a escala real (Figura 7). Esto le permite al
cirujano familiarizarse con el escenario intraoperatorio
y, si está conforme, aprobar el producto. La metaglena
personalizada definitiva se fabricó con tecnología de impresión 3D en titanio
trabecular grado 5 ELI, con una superficie de integración en metal trabecular
con un espesor de 0,4 mm, una porosidad del 70% y un tratamiento superficial
con blastinado agregado para lograr una mayor
agresividad de la porosidad (Figuras 8 y 9).
Técnica quirúrgica
Los
pacientes fueron operados en posición de silla de playa bajo sedación y
anestesia regional del miembro afectado. Se utilizó un abordaje deltopectoral en todos los casos. Después de la liberación
de adherencias y la resección de tejido fibrótico, se
retiraron, según el caso, el material de osteosíntesis o los componentes
protésicos. Luego de una liberación circunferencial de la glena, se
identificaron las zonas de reparo óseo para el apoyo de la guía 3D de titanio,
la cual el cirujano utiliza como plantilla para la orientación de la clavija o
mecha para el poste central (Figura 10).
Se
empleó el prototipo de la metaglena en plástico para
la prueba de colocación y posteriormente colocar el implante personalizado
definitivo (Figuras 11 y 12).
El
tiempo humeral se realizó según fuera necesario un implante primario, uno de
revisión, o con conservación del implante colocado según el caso.
Todos
los pacientes siguieron el mismo protocolo de manejo posoperatorio:
inmovilización con cabestrillo durante las primeras 6 semanas, junto con
ejercicios suaves de movilidad pasiva. A partir de la sexta semana, se
agregaron ejercicios activos asistidos para mejorar la movilidad, seguidos de
un fortalecimiento gradual a partir de la semana 12. Se espera la recuperación
completa en un plazo de 6 a 12 meses.
RESULTADOS
La
serie quedó conformada por ocho pacientes consecutivos, con un seguimiento de
12 meses. La media de edad era fue de 67.3 años (rango 38-84). El 75% eran
mujeres y el 25%, hombres. El hombro afectado era el derecho en seis pacientes
y el izquierdo en los dos restantes (Tabla 1).
El
tiempo quirúrgico medio fue de 142.5 min (rango 105-180) (Tabla 2).
La
distribución de los defectos óseos según la clasificación de Gohlke fue la siguiente: tipo 3 (25%), tipo 4 (50%), tipo 5
(25%).
En
nuestra serie de ocho pacientes, se observaron mejoras significativas en todas
las variables analizadas. La elevación anterior aumentó, en promedio, 78,8°
(intervalo de confianza del 95% [IC95%] 65,0-92,5; p <0,001), la rotación
externa mejoró 7,5° (IC95% 1,6-13,4; p = 0,019), la rotación interna también
mejoró, pasando desde el nivel glúteo (trocánter-L5) a un promedio de T12
(rango T7-nivel glúteo). El dolor medido en la escala analógica visual
disminuyó 6,4 puntos (IC95% de -7,6 a -5,2; p <0,001). Finalmente, la
determinación de la escala de Constant-Murley aumentó
48,9 puntos (IC95% 42,6-55,1; p <0,001) (Tabla 3).
En el
análisis radiográfico, se observó una correcta integración del implante en
siete de los ocho casos (Figuras 13 y 14).
En un
paciente con una secuela de una fractura de húmero proximal ya tratada con
placa Philos y una erosión glenoidea severa causada
por los tornillos del implante, se detectó un aflojamiento del componente metaglenoideo con migración leve. Esta situación se tradujo
en una limitación funcional moderada, aunque con adecuado control del dolor. La
paciente se mostró conforme con el alivio del dolor y no aceptó una nueva
intervención quirúrgica, por lo que se optó por un manejo conservador (Figura 15).
DISCUSIÓN
Nuestros
resultados muestran que el uso de implantes glenoideos personalizados es una
alternativa técnicamente viable para tratar defectos glenoideos severos en
cirugías de revisión. A pesar de la complejidad de los casos incluidos, solo se
registró una complicación relacionada con el aflojamiento del componente
glenoideo, lo que resalta la estabilidad obtenida en la mayoría de los
pacientes, durante el seguimiento mínimo de 12 meses.
Estos
resultados son consistentes con los de estudios previos, aunque presentan
diferencias en los contextos y tipos de cirugías realizadas. Chammaa y cols.,6 en una serie de 37 pacientes, que resulta la más
amplia a la fecha, comunicaron resultados positivos en un seguimiento de 60 ±
25 meses, con mejoras significativas en el Oxford
Shoulder Score (de 11 a 27 puntos) y el Subjective Shoulder Value (del 23% al 60%). La elevación activa aumentó de
39° ± 23° a 64° ± 38° y la rotación externa, de 6° ± 16° a 15° ± 17°. Sin
embargo, su estudio se centró en pacientes con artroplastias primarias,
mientras que nuestra investigación incluye solo cirugías de revisión, lo que
resalta la robustez de nuestras conclusiones al mostrar que los implantes
personalizados también son eficaces en escenarios aún más complejos. Además, es
importante remarcar que la prótesis utilizada en el estudio de Chammaa y cols. no es
personalizada, sino un implante similar al diseño de una artroplastia de
cadera, lo cual podría limitar su eficacia en comparación con los implantes
específicamente diseñados para la anatomía del hombro.
Asimismo,
Rangarajan y cols. informaron mejoras notables en los
puntajes clínicos de Constant-Murley (de 24,6 a 60,4)
y ASES (de 32 a 79), así como en la movilidad, con aumentos en la elevación
anterior (de 53° a 124°), la abducción (de 42° a 77°) y la rotación externa (de
17° a 32°), en 19 pacientes. El estudio mencionado incluyó tanto artroplastias
primarias como de revisión, conformando una cohorte más heterogénea, lo que
puede limitar la comparabilidad directa con nuestros resultados. En la serie
aquí presentada, los pacientes tenían un promedio de 1,3 cirugías previas
(rango 1-4), lo que refleja un escenario clínico más complejo, aun así, las
mejoras funcionales observadas fueron comparables.11
Bodendorfer y
cols., y Ortmaier y cols. publicaron
resultados comparables en términos de movilidad y funcionalidad, con un
seguimiento mínimo de 24 meses, en series de 11 y 9 pacientes, respectivamente.2,4 En el estudio de Bodendorfer
y cols., se observaron incrementos en la elevación anterior (de 95° a 150°), la
rotación externa (de 13° a 40°) y la rotación interna (desde el sacro hasta L3).4 Por su parte, Ortmaier
y cols. hallaron mejoras en la escala de Constant-Murley (de 10,9 a 51,7), el Subjective Shoulder Value (del
11% al 52%) y en la abducción (de 19° a 121°).2 Es
importante destacar que, en la serie de Bodendorfer y
cols., las cirugías estuvieron a cargo de cuatro cirujanos en tres
instituciones distintas, lo que podría haber introducido variabilidad tanto en
la técnica como en la experiencia quirúrgica.4
En
nuestra serie, no se produjeron complicaciones intraoperatorias.
Se registró una única complicación posoperatoria relacionada con el componente
glenoideo: una paciente con un defecto tipo 5, según la clasificación de Gohlke, tenía signos de aflojamiento de la prótesis durante
el seguimiento. Si bien esta tasa del 12,5% es comparable con la reportada en
otras series, estudios, como el de Chammaa y cols.,
informaron una tasa de complicaciones del 24% (9 de 37 pacientes), y Rangarajan y cols., una del 21% (4 de 19 pacientes), que
incluían infecciones, hematomas y fracturas intraoperatorias.6,11 Otros
autores, como Porcellini y cols., describieron
eventos radiográficos menores y una luxación en una serie de seis pacientes,5 mientras
que Bodendorfer y cols.,4 y Ortmaier y cols.2 no
comunicaron complicaciones. Esta variabilidad podría atribuirse a diferencias
en los defectos tratados, la experiencia del cirujano, la técnica empleada y el
seguimiento.
Las
prótesis glenoideas personalizadas ofrecen varias ventajas importantes.
Permiten una adaptación precisa a defectos óseos complejos que mejora la
precisión quirúrgica y optimiza la fijación y estabilidad primaria del
implante. Esto es crucial en pacientes con defectos severos donde los implantes
convencionales no ofrecen una solución adecuada.2 La planificación preoperatoria con la metodología
utilizada hace posible una correcta evaluación del stock y la densidad ósea,
maximizando el área de contacto con la glena, optimizando la posición,
dirección y longitud de los tornillos. Esto resulta en una mejor estabilidad
primaria del implante y una osteointegración
definitiva, como se ha observado en nuestros casos. Además, la posibilidad de
diseñar implantes específicos para cada paciente permite abordar, de manera
efectiva, la diversidad anatómica y las particularidades de cada defecto
glenoideo.
Sin
embargo, esta técnica tiene desventajas, como una curva de aprendizaje compleja
debido a la baja incidencia de casos, lo que puede impactar en el tiempo
quirúrgico. En nuestra serie, la variabilidad en el tiempo quirúrgico se
relacionó directamente con el tipo de procedimiento llevado a cabo, si bien
todos los casos consistían en revisiones de prótesis, en dos pacientes, solo se
llevó a cabo la revisión del componente glenoideo, mientras que, en el resto de
la serie, se revisaron ambos componentes. En los casos de osteosíntesis
fallida, se debe contemplar el tiempo extra de retiro del material; de la misma
forma, las hemiartroplastias fallidas requirieron el
retiro del componente humeral generalmente con una osteotomía de húmero. Otra
desventaja está relacionada con el tiempo de demora entre la realización de la
TC 3D y la cirugía. En nuestra experiencia, desde el momento en que la
planificación prequirúrgica es aprobada, el implante
podría ser fabricado y estar disponible para el cirujano en un mínimo 5 semanas.
El costo de los implantes personalizados es más alto comparado con los
implantes estándar disponibles en el mercado, lo cual puede ser una limitante
en ciertos contextos.
Esta
investigación tiene algunas limitaciones que deben ser consideradas. En primer
lugar, se trata de un estudio retrospectivo, sin un grupo de control, lo que
podría limitar la interpretación de los resultados. Si bien la cantidad de
pacientes incluidos es comparable con la de los estudios internacionales
publicados, la muestra, al incorporar solo ocho pacientes, dificulta la
generalización de los resultados y puede no capturar la variabilidad completa
de la población con defectos glenoideos severos. Este número reducido tampoco
permite realizar un cálculo de potencia estadística, por lo que limita la
validez de las comparaciones y expone a un posible error tipo II. Por lo tanto,
los resultados deben interpretarse como preliminares y descriptivos, y se
requieren estudios con más casos para confirmar la eficacia de los implantes personalizados.
Además, cuenta con un seguimiento corto, de 12 meses, que impide evaluar
adecuadamente la supervivencia a largo plazo de los implantes glenoideos
personalizados. Por último, no se contó con un evaluador independiente para
medir los rangos de movilidad, las mediciones estuvieron a cargo del mismo
autor durante los controles clínicos. Otra limitación es que los controles imagenológicos se llevaron a cabo solo mediante
radiografías en dos incidencias (frente estricto y axial de escápula). Dada la estructura
compleja y tridimensional de estos implantes, un control con TC podría haber
brindado información más precisa en términos de osteointegración.
Sin embargo, no se utilizó debido a los costos adicionales y la exposición a la
radiación para los pacientes.
La
novedad de esta técnica y su indicación restringida también limitan la cantidad
de pacientes que han recibido implantes glenoideos personalizados hasta el
momento, lo que afecta la capacidad de generalizar los hallazgos. Se necesitan
un seguimiento más prolongado y una mayor población para obtener conclusiones
más firmes sobre la supervivencia del implante glenoideo y su tasa de
complicaciones.
A
pesar de estas limitaciones, el estudio tiene varias fortalezas que destacar.
Es el primero publicado en el ámbito nacional y latinoamericano que evalúa el
uso de implantes glenoideos personalizados con un seguimiento mínimo de un año,
lo que aporta una valiosa contribución. La homogeneidad de la población del
estudio es otra fortaleza significativa, ya que, en todos los pacientes
incluidos, se realizaron cirugías de revisión de prótesis, lo cual hace posible
una comparación de los resultados con otras series similares. Además, todos los
procedimientos fueron realizados por un mismo cirujano, en una sola institución,
asegurando un mismo nivel de experiencia y competencia técnica, que permite
minimizar la variabilidad en los resultados.
CONCLUSIONES
Nuestro
estudio da a conocer hallazgos preliminares prometedores sobre el uso de
implantes glenoideos personalizados en cirugías de revisión de artroplastia
inversa de hombro, que logra resultados positivos en términos de movilidad,
funcionalidad y reducción del dolor, con una tasa de complicaciones baja.
Aunque se necesitan estudios adicionales con más pacientes y un seguimiento a
largo plazo, nuestros hallazgos preliminares respaldan el uso de esta
tecnología en pacientes con defectos glenoideos severos.